Kératopathies métaboliques par surcharge (en dehors des maladies de système)
A. Rousseau, M. Labetoulle, E. Gabison, D. Guindolet
Hématocornée
L'hématocornée correspond à une opacification de la cornée secondaire à l'incorporation d'hémosidérine dans le stroma cornéen, dans les suites d'un hyphéma significatif et prolongé, avec ou sans hypertonie oculaire.
Étiologies
Les étiologies les plus fréquentes sont de loin les traumatismes contusifs et les chirurgies endoculaires, notamment du glaucome [1-2-3-4]. Des causes plus rares, telles que les pathologies compliquées de prolifération néovasculaire [5], les tumeurs oculaires (mélanome choroïdien [6], xanthogranulome juvénile [7], etc.) ou la persistance de la vascularisation fœtale [8], ont été rapportées. Les facteurs favorisants incluent une durée prolongée de l'hyphéma (≥ 6 jours), un hyphéma total, une pression intraoculaire (PIO) supérieure à 25 mmHg, une insuffisance endothéliale, des altérations de la membrane de Descemet et un ou plusieurs resaignement(s) [1].
Aspect clinique et paraclinique
Les premiers signes biomicroscopiques de l'hématocornée sont une coloration jaune paille du stroma profond, plus marquée au centre qu'à la périphérie (à distinguer de la lumière réfléchie à la surface du caillot sanguin dans la chambre antérieure) (fig. 34-1
Fig. 34-1Hématocornée.
Source : Marc Labetoulle.
), des granules jaunâtres dans le tiers postérieur du stroma cornéen, ou un flou de l'apparence fibrillaire du stroma cornéen. La densitométrie mesurée par topographie avec une caméra Scheimpflug peut être utilisée pour détecter l'hématocornée et suivre sa résolution [9]. Une perte de réflectivité au niveau de la membrane de Descemet a été décrite en OCT de cornée, signant une hématocornée installée [9].
Traitement
La prise en charge repose essentiellement sur la prévention, en prenant en charge l'hyphéma [1 , 10]. Un lavage de la chambre antérieure est suggéré pour un hyphéma persistant 6 jours ou plus, ou dès les premiers signes d'hématocornée. Un traitement de la PIO est également préconisé. La résolution des hématocornées avérées est lente, pouvant prendre des mois, voire des années [4]. L'éclaircissement a habituellement lieu de la périphérie vers le centre. Une récupération ad integrum est possible. L'utilisation de défériprone (molécule chélatrice du fer) par voie topique a été suggérée [11].
Surcharges métalliques
Dépôts ferriques
La stagnation des larmes dans des zones d'irrégularités topographiques peut s'accompagner d'un dépôt du fer, contenu dans la ferritine lacrymale, dans les cellules basales épithéliales. Ces dépôts linéaires et de couleur brune peuvent être observés dans l'aire de la fente palpébrale (ligne de Hudson-Stahli), à la tête d'un ptérygion, à la périphérie des kératocônes (anneau de Fleischer), autour des bulles de filtration (ligne de Ferry), ainsi qu'au pourtour d'élévations cornéennes (dégénérescence de Salzmann) ou de sutures de kératoplastie (Mannis).
La sidérose cornéenne complique les corps étrangers cornéens ferriques ou une sidérose oculaire sévère (fig. 34-2
Fig. 34-2Sidérose cornéenne liée à un corps étranger (flèche).
Source : Nabil Bouzid.
). Dans le cas des sidéroses oculaires, l'épithélium cornéen et l'endothélio-Descemet semblent épargnés [12]. Dans ce cadre, le pronostic est généralement lié à l'atteinte rétinienne.
Un dépôt métallique post-chirurgical peut aussi être observé avec l'utilisation de couteaux à usage unique pour réaliser une incision cornéenne ou la découpe d'un volet de LASIK (fig. 34-3
Fig. 34-3Dépôts métalliques dans l'incision principale de chirurgie de cataracte.
Source : Marc Labetoulle.
).
Autres dépôts métalliques
La chalcose cornéenne se rencontre au cours de la maladie de Wilson, et fait suite à l'accumulation tissulaire de cuivre libre (voir chapitre 33). On visualise un anneau de Kayser-Fleischer verdâtre-brun prédescemétique et périlimbique au niveau supérieur, inférieur ou circonférentiel, sur 1 à 2 mm. La chalcose peut également être secondaire à un corps étranger en cuivre [13]. Là encore, c'est l'atteinte rétinienne qui fait toute la gravité de l'affection.
La chryséose cornéenne complique les traitements par sels d'or et affecte l'ensemble des couches de la cornée, ainsi que la conjonctive. Ces traitements de la polyarthrite rhumatoïde n'étant plus utilisés depuis des années, cette complication fait désormais partie de l'histoire de la médecine, tout comme l'argyrose cornéenne, qui compliquait autrefois les traitements prolongés par collyre au nitrate d'argent.
Surcharges médicamenteuses
Dépôts épithéliaux
Phospholipidose induite par les médicaments/cornée verticillée
De nombreux médicaments, topiques ou systémiques, ayant en commun leur nature amphiphile et cationique, ont la capacité de s'accumuler dans les lysosomes dont ils perturbent le fonctionnement, et où ils forment des complexes avec des lipides polaires [14 , 15]. Ces complexes ne peuvent pas être dégradés et s'accumulent progressivement sous la forme d'inclusions cytoplasmiques (on parle de phospholipidose médicamenteuse). Au niveau cornéen, ces dernières prédominent dans les cellules basales de l'épithélium et partagent les caractéristiques ultrastructurales de celles observées dans la maladie de Fabry.
Cliniquement, ces dépôts prennent le plus souvent l'aspect d'une cornée verticillée à disposition tourbillonnante, de couleur beige à brune, apparaissant dans la zone paracentrale inférieure (fig. 34-4
Fig. 34-4Cornée verticillée chez une patiente traitée par amiodaroneAmiodarone.
Source : Marc Labetoulle.
). Des opacités linéaires non verticillées ou plus diffuses sont possibles. Ces atteintes n'ont le plus souvent pas de retentissement visuel, mais elles peuvent être responsables de symptômes tels qu'un flou visuel ou un larmoiement, généralement résolutifs à l'arrêt du traitement, avec des délais plus ou moins importants selon les médicaments concernés, et peuvent être associées à d'autres atteintes oculaires (tableau 34-1
Tableau 34-1
Médicaments responsables de cornée verticillée (d'après [14, 15, 20]).
Les collyres à la fluoroquinolone (en particulier la ciprofloxacine) peuvent occasionner des opacités crayeuses tapissant le fond des ulcères épithéliaux, correspondant à des précipités du médicament. Ils s'accompagnent éventuellement de baisse visuelle s'ils se développent sur un épithélium altéré (notamment après chirurgie). Une résolution spontanée en quelques semaines après arrêt du traitement est la règle, mais un débridement chirurgical est parfois nécessaire [14].
La clarithromycine par voie orale ou en topique oculaire peut être responsable de dépôts sous-épithéliaux potentiellement responsables de baisse visuelle, réversibles à l'arrêt du traitement [14].
Les collyres dérivés de l'adrénaline (épinéphrine, autrefois utilisée pour le traitement du glaucome, et ibopamine prescrite pour le traitement de l'hypotonie, non disponible en France) peuvent occasionner des dépôts adrénochromes (pigment biologique bleu-brun issu de l'oxydation de l'adrénaline). Ces derniers sont toutefois plus souvent conjonctivaux que cornéens (fig. 34-5
Fig. 34-5Dépôts d'adrénochromes conjonctivaux secondaires à un traitement par collyre à l'épinéphrine.
Les immunoconjugués sont une nouvelle classe d'anticancéreux en plein essor, constitués d'un anticorps monoclonal spécifique d'un antigène membranaire exprimé par les cellules tumorales, couplé à un agent cytotoxique conventionnel [17]. De nombreux immunoconjugués sont responsables de kératopathies épithéliales aux phénotypes très variables (microkystes, kératonconjonctivite ponctuée superficielle, dépôts cristallins, kératopathie neurotrophique) dont la physiopathologie n'est pas complètement élucidée et dépend des molécules concernées. Certaines de ces kératopathies pourraient être liées à une accumulation intra-épithéliale de composantes actives du médicament [18].
Dépôts stromaux et endothéliaux
La chlorpromazine est un neuroleptique classiquement responsable de dépôts sur la capsule antérieure du cristallin, mais également de dépôts cornéens stromaux et endothéliaux (exceptionnellement de cornea verticillata ), revêtant l'aspect d'opacités granulaires pigmentées plus denses au centre et diminuant vers la périphérie. Un œdème cornéen est parfois observé. Les dépôts, composés de mélanine et de métabolites de la chlorpromazine, s'accumuleraient dans les zones exposées au soleil suite à une réaction photo-induite [15].
La rifabutine est un antibiotique utilisé dans le traitement de la tuberculose et des mycobactéries atypiques. Les dépôts cornéens associés à la rifabutine se développent principalement dans le stroma postérieur et l'endothélium sous la forme d'opacités stellaires réfringentes bilatérales initialement périphériques, puis progressant vers la cornée centrale [15]. Ils seraient liés à la haute liposolubilité de la rifabutine qui pénétrerait la cornée par voie transendothéliale à partir de l'humeur aqueuse et s'accumulerait dans le stroma postérieur. Contrairement à la plupart des autres dépôts cornéens médicamenteux, ils ne sont pas réversibles à l'arrêt du traitement [15]. À noter que la rifabutine est également pourvoyeuse d'uvéites fibrineuses dont l'apparition et l'évolution sont dissociées des dépôts cornéens [19].
Les dépôts cornéens d'immunoglobulines sont bien connus dans le contexte des myélomes et gammapathies monoclonales, mais ils peuvent également survenir lors de traitement par immunoglobulines par voie intraveineuse, sous la forme d'opacités cristallines périphériques du stroma moyen, qui proviendraient d'un passage cornéen des immunoglobulines via les vaisseaux limbiques [20].
La clofazimine , principalement utilisée dans le traitement de la lèpre, est responsable de dépôts sous-épithéliaux pigmentés, de dépôts cristallins dans le stroma antérieur, et parfois de cornea verticillata , le plus souvent asymptomatiques, chez plus d'un tiers des patients traités au long cours [14 , 20]. Les lésions sont résolutives à l'arrêt du traitement.
Surcharges en pigment mélanique
La mélanokératose striée prend l'apparence de lignes épithéliales pigmentées, qui s'étendent du limbe vers la cornée centrale. Elle est plus fréquente chez les individus mélanodermes, mais peut survenir chez tous les patients après un traumatisme ou une inflammation cornéenne. Elle résulte d'une migration de cellules limbiques pigmentées vers la cornée. La mélanokératose doit être différenciée des dépôts épithéliaux d'hémosidérine, traités en début de chapitre, et des dépôts adrénochromes.
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