Chapitre 38
Classifications des dystrophies cornéennes
Définition
Une dystrophie cornéenne (DC) est une anomalie du tissu cornéen dont le phénotype reproductible a pour origine principale une altération génétique qui se transmet sur un mode héréditaire. Cette définition exclut les dégénérescences cornéennes, les anomalies purement acquises, les affections congénitales et les anomalies d'origine fœto-embryonnaires. Les DC pures ont un phénotype qui semble seulement cornéen. Cela n'exclut pas l'association avec une anomalie métabolique, si elle ne se traduit pas dans le phénotype constant. Des anomalies cornéennes à transmission héréditaire peuvent s'associer à un tableau syndromique d'anomalies extracornéennes. Leur appartenance au panel des DC est actuellement exclue sur le plan sémantique par consensus international. Ces anomalies méritent pourtant d'être connues en marge immédiate de ce cadre. Ces dernières sont principalement d'origine métabolique.
Classification clinique
La classification clinique représente le moyen intuitif de décrire une DC pour les cliniciens qui observent directement les yeux d'un patient. Elle est à la fois anatomique et phénotypique.
Classification anatomo-histologique
Sur le plan anatomique ou histologique, les DC peuvent intéresser la couche épithéliale, stromale ou endothéliale. Elles peuvent concerner plusieurs couches simultanément, comme les DC épithélio-stromales liées au gène TGFβI , ou toutes les couches cornéennes, comme la DC granulaire maculaire. Elles peuvent aussi impliquer d'autres structures oculaires, comme le tissu rétinien, en plus de la cornée (tableau 38-1
).
Tableau 38-1
Classification anatomo-histologique illustrée par quatre exemples de dystrophies cornéennes (DC) différentes.
| Tissu impliqué dans la DC | DC de Meesman | DC de Reis-Bücklers | DC de Fuchs | DC de Schnyder |
|---|---|---|---|---|
| Épithélium | X | X | ||
| Stroma | X | X | ||
| Endothélium | X | |||
| Autre | Système cardiovasculaire |
Classification phénotypique
Cette classification s'attache à décrire les entités pathologiques observées dans la cornée ou associées aux anomalies cornéennes selon de multiples critères cumulatifs observables chez le patient atteint (tableau 38-2
). Les anomalies sont habituellement décrites par leur forme, l'aire cornéenne impliquée dans sa surface et sa profondeur, leur teinte, leur densité, leur réfringence, leur disposition, leur nature, leur contour, leur âge de survenue, leur fréquence. Étant donné leur origine, l'atteinte est en règle bilatérale; en revanche, elle est souvent asymétrique.
Tableau 38-2
Critères de description phénotypique des dystrophies cornéennes (DC).
| Critère | Exemples de description phénotypique |
|---|---|
| Forme | Granulaire, stellaire, grillagée, ponctuée, nummulaire, spiculée, alvéolaire, réticulée, amorphe, géographique, vésiculaire |
| Surface | Médaillon central, paralimbique, diffuse, en plage |
| Profondeur | Superficielle, antérieure, moyenne, postérieure, prédescemétique |
| Teinte | Laiteuse, pigmentée, grisâtre, colorée, polychrome |
| Densité | Transparente, translucide, opacifiante, obturante |
| Reflet | Mat, brillant, réfringent |
| Disposition | Homogène, linéaire, annulaire, maculaire, coalescente, polylobée, horaire |
| Nature | Dépôt, œdème, surcharge, vésiculaire et microkystique |
| Contours | Bords francs, bords flous |
| Âge d'apparition | Néonatal, précoce, tardif, sénile |
| Fréquence | Rare (<1/2000), commune |
| Type d'expression | Pénétrance, variabilité |
Les observations phénotypiques évoluent dans le temps. Il a été proposé un mode de classification selon leur mode d'apparition [1]. Elles se distinguent alors selon qu'elles montrent un repère clinique spécifique précoce ou tardif. À l'inverse, ce type de repère phénotypique peut ne pas se distinguer de façon reproductible dans le mode évolutif de la DC.
Classification génétique
Génétique mendélienne
La génétique mendélienne s'attache à décrire le mode et l'intensité de la transmission des DC au travers des fratries, des collatéraux et des générations. Ce mode de classification décrit les affections monogénique. Ainsi, comme toute affection à caractère héréditaire, une DC peut être autosomique ou liée à l'X, dominante ou récessive, à pénétrance complète ou variable, à expressivité unique ou multiple [1-2-3]. Typiquement, les DC liées au gène TGFβI sont autosomiques dominantes à pénétrance complète et forte expressivité. Les anomalies métaboliques à phénotype cornéen sont, elles, plutôt autosomiques récessives ou bien récessives liées à l'X.
La description de l'empreinte parentale dans le mode de transmission des DC reste peu utilisée, car mal décrite. Par opposition à l'hérédité mendélienne, la transmission mitochondriale est exclusivement maternelle. En marge de ce type de transmission, certaines mutations somatiques ou le rôle de l'épigénétique commencent à être aussi rapportés, par exemple pour la DC de Fuchs [4 , 5], dont la transmission est aussi reconnue comme mendélienne [6 , 7].
Génétique moléculaire
Cette classification permet d'affirmer le caractère génétique héréditaire d'une DC. En effet, elle consiste à identifier le gène responsable de la DC et la ou les mutation(s) en cause. Ainsi, une dystrophie peut être caractérisée principalement par son gène muté, comme la dystrophie de Turpin dont le gène muté est celui de la décorine. Elle peut aussi être plus précisément classée par telle ou telle mutation sur un même gène selon que cela entraîne un phénotype différent. L'exemple typique est celui des diverses mutations du gène TGFβI dont les phénotypes s'expriment par des dépôts granulaires, grillagés ou même alvéolaires selon le point de mutation de ce gène [8]. La mutation retrouvée peut aussi conférer à la DC une valeur pronostique [9].
Classification composite en catégories
La classification composite de l'International Committee for Classification of Corneal Dystrophies (IC3D) est consensuelle, internationale et régulièrement revisitée [10-11-12-13]. Elle est synthétique, en composant avec les précédentes modalités de classification. Elle les associe entre elles pour permettre une évaluation par catégorie. Ces catégories sont fonction du niveau de certitude à être une DC pour l'anomalie cornéenne considérée (voir tableau 37-1). Les DC sont reprises dans le classement selon leur implication cornéenne anatomique. Pour chacune, le mode de transmission mendélien est mentionné. S'il existe un gène reconnu comme causal, il est mentionné, de même que ses mutations spécifiques le cas échéant.
L'IC3D ne tient pas compte de l'épigénétique. Fondée sur ces éléments, cette classification attribue sa catégorie à chaque DC. Elle a vocation à évoluer au gré des connaissances scientifiques. Elle ne considère pas les anomalies cornéennes dystrophiques à composante syndromique.
Bibliographie
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Bourges JL. Dystrophies cornéennes. EMC Ophtalmologie 2023 ; 21-200-D-30.