La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) constitue la principale cause de cécité chez les personnes âgées de plus de 50 ans dans les pays industrialisés. On distingue les formes précoces et intermédiaires, caractérisées par la présence d'altérations de l'épithélium pigmentaire et de drusen, de la forme dite « tardive» qui peut être exsudative (associée à une néovascularisation maculaire) ou atrophique.
Face à toute suspicion de DMLA, il est essentiel d'établir un diagnostic précis afin de mettre en place un traitement adapté et d'informer correctement le patient. Cette distinction est particulièrement importante face aux maladies rétiniennes d'origine génétique, qui nécessitent un examen des apparentés ainsi qu'un conseil génétique approprié. En effet, il existe une grande variabilité dans les présentations cliniques possibles de la DMLA ainsi que dans les dystrophies maculaires, ce qui peut parfois rendre le diagnostic plus difficile. Les drusen, qui sont une caractéristique primordiale dans la DMLA, peuvent être parfois confondus avec les taches flavimaculées rétiniennes. L'atrophie n'est pas spécifique de la DMLA atrophique et peut être retrouvée dans de multiples dystrophies maculaires. De même, une néovascularisation, bien que rare, peut venir compliquer une dystrophie maculaire. Ainsi, un interrogatoire et un examen clinique précis, une imagerie multimodale adaptée ainsi que certains examens complémentaires sont indispensables pour confirmer le diagnostic en cas de moindre doute.
Ce chapitre déclinera les outils d'examen clinique, paracliniques et d'imagerie nécessaires à établir un diagnostic précis. Nous aborderons dans un second temps les dystrophies rétiniennes et maculaires susceptibles d'imiter une phénocopie, dite « fausse DMLA», pouvant constituer un diagnostic différentiel d'une DMLA précoce, intermédiaire, atrophique ou néovasculaire.
L'interrogatoire est primordial face à toute suspicion de DMLA.
L'âge du début des symptômes est à préciser, car une survenue des symptômes de façon précoce avant l'âge de 55 ans doit remettre en question le diagnostic de DMLA.
De même, la recherche de signes fonctionnels autres que la baisse d'acuité visuelle est essentielle. On s'attachera à rechercher une héméralopie et/ou une photophobie associée, qui n'est pas typique de DMLA. L'interrogatoire à la recherche d'antécédents ophtalmologiques chez les apparentés est également primordial, puisqu'il est important de rechercher d'autres membres de la famille atteints de pathologie rétinienne pouvant évoquer une éventuelle transmission génétique et caractériser le mode de transmission. Un arbre généalogique est réalisé en cas de suspicion de maladie génétique. Il faut également rechercher des symptômes systémiques associés afin d'éliminer une atteinte syndromique.
Examen clinique avec examen du fond d'œil dilaté
Un bon examen clinique est primordial afin d'orienter le diagnostic. Un examen à la lampe à fente permet de rechercher du segment antérieur pouvant nous orienter vers une pathologie autre que la DMLA. Par exemple, dans le L-ORD ( late-onset retinal degeneration ), on retrouve typiquement des longues zonules insérées antérieurement ainsi qu'une atrophie irienne péripupillaire.
L'examen du fond d'œil est crucial afin de mettre en évidence la présence de drusen et d'en caractériser le type, de rechercher une hémorragie associée et des anomalies de l'épithélium pigmentaire. Une absence de drusen et la présence d'autres anomalies rétiniennes, par exemple une présence de taches flavimaculées, orientant vers une cause génétique. Le fond d'œil permet également de visualiser et de mieux caractériser l'atrophie, son extension (limitée au pôle postérieur ou au-delà des arcades), sa forme et l'existence ou non d'une atteinte fovéolaire. L'examen de la périphérie rétinienne doit être réalisé de façon systématique afin d'éliminer des anomalies de la périphérie rétinienne, en faveur d'une autre cause que la DMLA. Par exemple, une dégénérescence pavimenteuse associée en périphérie peut orienter vers une extensive macular atrophy with pseudo-drusen like appearance (EMAP), la présence de taches flavimaculées, vers une maladie de Stargardt.
Tomographie par cohérence optique (OCT)
L'OCT permet de bien visualiser l'atrophie et son extension. Il permet également de mettre en évidence la présence éventuelle de dépôts (par exemple taches en flammèches ou drusen) et de préciser leur localisation. Connaître la localisation exacte des drusen permet d'en préciser le type et d'orienter le diagnostic (DMLA ou autre cause de drusen du sujet jeune). Par ailleurs, l'OCT permet de mettre en évidence une néovascularisation maculaire associée. La visualisation de la choroïde avec le mode EDI peut également être utile pour le diagnostic.
Autofluorescence
L'autofluorescence est un examen primordial à réaliser devant toute suspicion de DMLA et probablement, avec l'examen du fond d'œil, il est le plus utile pour le diagnostic différentiel avec les autres dystrophies maculaires.
Elle permet dans un premier temps de bien caractériser la zone d'atrophie qui apparaît hypo-autofluorescente ainsi que son extension. Dans un deuxième temps, elle permet de visualiser la présence d'une distribution particulière orientant vers certaines dystrophies maculaires. Par exemple, la présence de taches hyperautofluorescentes en flammèche peut orienter vers une dystrophie maculaire de Stargardt. La présence de dépôt de matériel hyperautofluorescent de type vitelliforme peut orienter vers une dystrophie pseudo-vitelliforme ou une dystrophie maculaire vitelliforme de Best.
OCT-angiographie (OCT-A)
L'OCT-A permet de rechercher de façon non invasive une néovascularisation maculaire associée. Bien qu'une néovascularisation reste rare dans la majorité des dystrophies maculaires, l'OCT-A est très utile au moindre doute, par exemple en cas de dystrophie pseudo-vitelliforme ou de dystrophie maculaire vitelliforme de Best. En effet, la fragmentation du matériel peut donner un aspect de pseudo-décollement séreux rétinien à l'OCT-A pouvant faire suspecter une éventuelle néovascularisation associée. En cas d'absence de néovascularisation, il ne faut pas traiter ce pseudo-décollement séreux rétinien (DSR) par anti-VEGF. Au contraire, l'OCT-A est utile pour détecter une véritable néovascularisation associée qui nécessitera un traitement anti-VEGF.
Angiographie à la fluorescéine et en ICG
L'angiographie à la fluorescéine et en vert d'indocyanine (ICG) n'est pas nécessaire au diagnostic, mais peut être parfois utile pour rechercher une néovascularisation associée mal visualisable en OCT-A. Ces examens peuvent aussi être parfois utiles pour le diagnostic de certaines pathologies. C'est le cas par exemple des drusen cuticulaires qui ont un aspect particulier de « ciel étoilé» en angiographie à la fluorescéine, ou du silence choroïdien qui peut être retrouvé dans la maladie de Stargardt. Cependant, même dans ces entités, l'imagerie multimodale non invasive suffit à établir le diagnostic et la réalisation des angiographies n'est plus justifiée.
Électrophysiologie
L'électrorétinogramme (ERG) global n'est pas systématique devant toute suspicion de DMLA; cependant, il est très utile en cas de doute diagnostique, si l'on suspecte une atteinte rétinienne d'origine génétique. Il a également une valeur pronostique (atteinte purement maculaire ou atteinte de la fonction rétinienne globale). Les ERG multifocal et pattern peuvent aussi être utiles pour le diagnostic différentiel. L'électro-oculogramme (EOG) peut être utile essentiellement pour distinguer une dystrophie pseudo-vitelliforme d'une dystrophie maculaire vitelliforme de Best.
Génétique
Les tests génétiques peuvent être essentiels dans le processus de diagnostic, car l'identification du gène en cause permet, dans de nombreux cas, de confirmer avec certitude une dystrophie maculaire spécifique.
Dystrophies rétiniennes et maculaires pouvant évoquer une « fausse DMLA»
Drusen du sujet jeune
Malattia Leventinese
Malattia Leventinese, aussi appelée Doyne honeycomb retinal dystrophy , est une dystrophie maculaire de transmission autosomique dominante liée à des mutations dans le gène EFEMP1 situé sur le chromosome 2 [1].
Interrogatoire
La majorité des patients sont asymptomatiques jusqu'à l'âge de 30 à 40 ans. Les signes fonctionnels peuvent être une perte de la vision centrale, des scotomes paracentraux, une photophobie, une dyschromatopsie et des métamorphopsies.
Examen clinique
Le fond d'œil retrouve la présence de petits drusen orientés de façon radiaire dans la région maculaire. Avec le temps, on note l'apparition de grands drusen dans la région maculaire, qui s'étendent dans la région nasale et autour du nerf optique (fig. 18-1a,b
Fig. 18-1Malattia Leventinese.Photographies du fond d'œil (a), autofluorescence (b), angiographie à la fluorescéine (c) et en ICG (d). Flèche : gros drusen hypofluorescent avec un halo hyperfluorescent (aspect « pustuliforme») en ICG au temps tardif.
). L'évolution peut être marquée par le développement d'une atrophie maculaire centrale et d'une néovascularisation qui peut poser la question du diagnostic différentiel avec une DMLA.
Imagerie multimodale
L'angiographie à la fluorescéine et celle en ICG peuvent aider au diagnostic. Au temps précoce de l'angiographie à la fluorescéine, les petits drusen radiaires sont bien délimités et apparaissent hyperfluorescents, alors que les grands drusen apparaissent hypofluorescents. Au temps tardif, les grands drusen apparaissent hyperfluorescents alors que la fluorescence des petits drusen diminue. Au temps tardif de l'ICG, les grands drusen apparaissent hyperfluorescents entourés d'un halo hypofluorescent (fig. 18-1c,d
Fig. 18-1Malattia Leventinese.Photographies du fond d'œil (a), autofluorescence (b), angiographie à la fluorescéine (c) et en ICG (d). Flèche : gros drusen hypofluorescent avec un halo hyperfluorescent (aspect « pustuliforme») en ICG au temps tardif.
). L'angiographie à la fluorescéine et l'ICG permettent de rechercher une néovascularisation associée.
En OCT, les petits drusen radiaires en SD-OCT forment un léger épaississement irrégulier du complexe épithélium pigmentaire-membrane de Bruch en dents de scie. Les drusen ronds de grande taille apparaissent hyperréfléctifs en forme de dôme, ou plus diffus entre l'épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch.
Électrophysiologie
L'ERG et l'électro-oculogramme (EOG) sont généralement normaux (atteinte maculaire), bien que les réponses au flicker 30 Hz puissent être réduites et tardives.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Une survenue à un âge plus précoce qu'une DMLA, une histoire familiale (transmission autosomique dominante), la présence de drusen de distribution radiaire, la présence de drusen localisés en nasal du nerf optique différencient la Malattia Leventinese d'une DMLA.
Drusen cuticulaires
Interrogatoire
La majorité des patients sont asymptomatiques, mais une baisse d'acuité visuelle peut apparaître en cas de complications. Celles-ci peuvent consister en une néovascularisation maculaire, une atrophie géographique ou le développement d'une lésion pseudo-vitelliforme. Il faut éliminer une atteinte rénale associée, car les drusen cuticulaires peuvent être associés à une glomérulonéphrite membranoproliférative de type 2.
Examen clinique
L'examen du fond d'œil retrouve la présence de nombreux petits drusen ronds jaunâtres sous l'épithélium pigmentaire au niveau du pôle postérieur pouvant parfois s'étendre en périphérie rétinienne (fig. 18-2a,b
Fig. 18-2Drusen du sujet jeunes.Drusen cuticulaires (a, b) et grands drusen colloïdes (c, d).
).
Imagerie multimodale
L'autofluorescence retrouve la présence des drusen qui apparaissent hyperautofluorescents et plus nombreux qu'à l'examen du fond d'œil. Ces drusen peuvent présenter une hypo-autofluorescence centrale avec un pourtour hyperautofluorescent. L'angiographie à la fluorescéine retrouve au temps précoce la présence des drusen qui apparaissent hyperfluorescents et qui sont repartis de façon diffuse, avec une apparence caractéristique de « ciel étoilé». L'OCT retrouve la présence de drusen localisés sous l'épithélium pigmentaire avec un aspect en « dents de scie».
Électrophysiologie
L'électrophysiologie n'est pas nécessaire au diagnostic, bien que certains auteurs aient décrit un EOG pouvant être anormal dans les cas avancés associés à une atrophie.
Ce qui les différencie d'une DMLA
Ce sont la survenue plus précoce et l'aspect typique de « ciel étoilé» ( stars in the sky ) à l'angiographie à la fluorescéine.
Grands drusen colloïdes
Interrogatoire
La majorité des patients sont asymptomatiques.
Examen clinique
Les drusen colloïdes apparaissent au fond d'œil comme de grands (200-300 μm) drusen jaunâtres, bilatéraux, localisés au niveau du pôle postérieur (fig. 18-2b,c
Fig. 18-2Drusen du sujet jeunes.Drusen cuticulaires (a, b) et grands drusen colloïdes (c, d).
)
Imagerie multimodale
En angiographie à la fluorescéine, les drusen apparaissent comme hyperfluorescents au temps précoce. Cette hyperfluorescence reste stable au temps tardif. En angiographie en ICG, ils apparaissent hypofluorescents au temps précoce. Aux temps tardifs, ils apparaissent soit hyperfluorescents, soit hypofluorescents entourés d'un halo hyperfluorescent. L'OCT retrouve de multiples élévations de l'épithélium pigmentaire en « dôme». Les drusen apparaissent convexes avec une réflectivité interne modérée et homogène associée à une atténuation de la zone ellipsoïde.
Ce qui les différencie d'une DMLA
Ce sont l'âge plus précoce et l'aspect typique en angiographie à la fluorescéine et à l'OCT.
Maladie de Stargardt à début tardif
La maladie de Stargardt de transmission autosomique récessive liée à des mutations dans le gène ABCA4 est un diagnostic différentiel important à prendre en considération compte tenu du fait que les altérations pigmentaires ainsi que l'atrophie maculaire présente dans cette maladie peuvent être confondues avec celles de la DMLA. Cette maladie survient en général dans les deux premières décennies; cependant, une survenue plus tardive chez des patients de plus de 50 ans a été décrite plus rarement.
Interrogatoire
Les patients décrivent une perte de la vision centrale, mais il existe certains cas où les patients restent asymptomatiques et la découverte est fortuite. Une photophobie peut être associée. Une recherche d'atteinte rétinienne chez les apparentés, frères et sœurs, doit être faite.
Examen clinique
L'examen du fond d'œil retrouve la présence de taches jaunâtres flavimaculées, irrégulières, distribuées au niveau du pôle postérieur pouvant s'étendre jusqu'à la moyenne périphérie. On retrouve à des stades plus tardifs une atrophie maculaire et plus exceptionnellement une néovascularisation associée.
Imagerie multimodale
L'autofluorescence met en évidence les taches flavimaculées qui apparaissent hyperautofluorescentes et sont parfois entourées d'un halo hypo-autofluorescent. On note une épargne péripapillaire, avec une hypo-autofluorescence centrale (fig. 18-3
Fig. 18-3Maladie de Stargardt à début tardif.Clichés d'OCT (a, b) et en autofluorescence (c, d) chez un patient atteint d'une maladie de Stargardt à début tardif. La flèche verte montre l'épargne péripapillaire, la flèche orange la présence de taches flavimaculées.
). Dans les stades précoces de la maladie, les patients atteints peuvent présenter un aspect d'hypo-autofluorescence centrale entourée d'un anneau hyperautofluorescent en « œil de bœuf». La présence d'un silence choroïdien à l'angiographie à la fluorescéine (fréquence estimée à 85 %) est en faveur du diagnostic, mais son absence ne l'élimine pas et n'est pas nécessaire pour le diagnostic.
Électrophysiologie
Les patients peuvent être divisés en trois groupes : le groupe 1 où la fonction des bâtonnets et des cônes est normale; le groupe 2 où il existe une atteinte de la fonction des cônes; et le groupe 3 où il existe une atteinte de la fonction des bâtonnets et des cônes.
Ce qui la différencie d'une DMLA
L'interrogatoire à la recherche d'apparentés, la présence de taches flavimaculées bien visualisées sur les clichés en autofluorescence et l'absence de drusen différencient maladie de Stargardt et DMLA.
Dystrophie maculaire de la Caroline du Nord
La dystrophie maculaire de la Caroline du Nord est une dystrophie à transmission autosomique dominante liée au locus MCDR1 sur le chromosome 6 [2].
Interrogatoire
La maladie débute typiquement très tôt avec une stabilisation par la suite. L'acuité visuelle peut être décorrélée de la gravité de l'examen clinique, et les patients peuvent être asymptomatiques. Le diagnostic peut être confondu avec celui d'une DMLA, du fait de l'atrophie maculaire et de dépôts ressemblant aux drusen, ainsi que d'une néovascularisation possible bien que rare.
Examen clinique
On peut distinguer trois grades : le grade 1 où l'on observe des dépôts jaunâtres drusen- like et des altérations pigmentaires au niveau de la macula qui peuvent également s'étendre en périphérie; le grade 2 où l'on retrouve des lésions confluentes maculaires, avec ou sans atrophie de l'épithélium pigmentaire; et le grade 3 où il existe une atrophie choriorétinienne profonde pouvant ressembler à un colobome ou un staphylome. Il existe une hyperpigmentation et des dépôts drusen- like autour de l'atrophie.
Imagerie multimodale
Les lésions drusen- like jaunâtres apparaissent hyperautofluorescentes. L'atrophie maculaire apparaît hypo-autofluorescente avec une bordure hyperautofluorescente. L'angiographie à la fluorescéine retrouve une hyperfluorescence des lésions drusen- like aux temps précoce et tardif.
Électrophysiologie
L'ERG global et l'EOG ne retrouvent pas d'anomalies.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Ce sont un âge précoce, une histoire familiale avec une transmission autosomique dominante, une évolution stable, l'absence de dépôts sous-épithéliaux en OCT.
Dystrophie maculaire de Sorsby
La dystrophie maculaire de Sorsby est une dystrophie maculaire de transmission autosomique dominante liée à une mutation au niveau du gène TIMP3 [3].
Interrogatoire
L'âge de début est généralement aux alentours de 40–50 ans, avec la présence d'une héméralopie. La baisse d'acuité visuelle et la perte de la vision centrale qui surviennent par la suite sont liées au développement d'une atrophie maculaire et/ou d'une néovascularisation qui est fréquente dans cette maladie, ce qui soulève la question du diagnostic différentiel avec la DMLA. Cependant, dans cette maladie, la vision périphérique peut être affectée.
Examen clinique
Le fond d'œil retrouve la présence de dépôts sous-rétiniens jaunâtres drusen- like localisés au niveau du pôle postérieur pouvant s'étendre en périphérie rétinienne (fig. 18-4
Fig. 18-4Dystrophie maculaire de Sorsby.On note la présence de dépôts sous-rétiniens jaunâtres drusen-like.
). On note dans des stades plus avancés une atrophie maculaire et/ou une néovascularisation associée qui peut former une cicatrice disciforme centrale difficile à distinguer d'une DMLA.
Imagerie multimodale
Sur l'angiographie à la fluorescéine, on peut noter un retard de remplissage au niveau de la choriocapillaire avec la présence d'une hypofluorescence en patch. On recherchera à l'angiographie à la fluorescéine et en ICG une néovascularisation associée qui peut être multifocale. L'OCT permet de mettre en évidence l'atrophie et la néovascularisation.
Électrophysiologie
L'ERG global peut être normal jusqu'au développement d'une atrophie choriorétinienne périphérique étendue.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Ce sont une histoire familiale avec une transmission autosomique dominante, l'âge plus précoce des symptômes, la présence d'une héméralopie, une atrophie choriorétinienne et une néovascularisation qui peuvent être extramaculaires.
Late-onset retinal degeneration (L-ORD)
Le L-ORD est une dystrophie autosomique dominante liée à une mutation dans le gène C1QTNF5 situé sur le chromosome 11 [4].
Interrogatoire
Les patients présentent une héméralopie vers l'âge de 50 à 60 ans suivie d'une atteinte de la vision centrale et périphérique.
Examen clinique
L'examen à la lampe à fente retrouve typiquement de longues zonules insérées antérieurement ainsi qu'une atrophie irienne péripupillaire. L'examen du fond d'œil retrouve des dépôts jaunâtres drusénoïdes au niveau de la moyenne périphérie rétinienne, puis des plages d'atrophie choriorétinienne festonnées au niveau du pôle postérieur débutant le plus souvent en temporal de la macula, puis s'étendant avec le temps au-delà des arcades vasculaires (fig. 18-5
Fig. 18-5Late-onset retinal degeneration (L-ORD).Photographies du fond d'œil (a, b) et clichés en autofluorescence (c, d) chez une patiente de 56 ans atteinte de L-ORD. On note la présence de plages d'atrophie choriorétinienne festonnées au pôle postérieur en temporal de la macula.
Source : Dr Olivia Zambrowski.
). Dans les stades avancés de la maladie, on note parfois des pseudo-ostéoblastes en périphérie. Le développement d'une néovascularisation est possible.
Imagerie multimodale
L'autofluorescence retrouve une hyperfluorescence au niveau des dépôts drusénoïdes et une hypo-autofluorescence au niveau des zones d'atrophie. L'angiographie à la fluorescéine retrouve un effet fenêtre au niveau des plages d'atrophie, et recherchera une néovascularisation associée.
Électrophysiologie
L'ERG global est anormal dans les stades avancés de la maladie, traduisant une dysfonction généralisée du système des bâtonnets et des cônes.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Ce sont l'histoire familiale avec une transmission autosomique dominante, la présence d'héméralopie, le caractère festonné des plages d'atrophie, les longues zonules insérées antérieurement associés à une transillumination irienne péripupillaire, les anomalies à l'ERG.
Dystrophies réticulées
Les dystrophies réticulées sont un groupe de maladies maculaires dont certaines sont de transmission autosomique dominante, caractérisées par la présence de dépôts de pigments au niveau de l'épithélium pigmentaire dans l'aire maculaire (fig. 18-6
Fig. 18-6Photographies du fond d'œil et clichés en autofluorescence chez un patient atteint de dystrophie pseudo-vitelliforme (a, b) et de dystrophie réticulée (c, d).
). Elles prennent en compte la dystrophie pseudo-vitelliforme de l'adulte, la dystrophie en ailes de papillon, la dystrophie réticulée, le pseudo-Stargardt et le fundus pulverulentus. Elles sont dues dans la plupart des cas à des mutations dans le gène PRPH2 [5].
Interrogatoire
Les patients sont souvent asymptomatiques ou peuvent présenter une légère diminution de l'acuité visuelle ainsi que des métamorphopsies modérées en comparaison avec la DMLA où l'atteinte est plus sévère.
Examen clinique
Dans la dystrophie en ailes de papillon, on note la présence de dépôts blanc-jaunâtre ou, au contraires, noirs pigmentés au niveau de l'épithélium pigmentaire, de distribution en « ailes de papillon». Dans la dystrophie réticulée, les pigments ont un aspect de réseau en « filet de pêche». Dans le pseudo-Stargardt, on note la présence de dépôts jaunâtres irréguliers au niveau du pôle postérieur et des arcades vasculaires, pouvant ressembler aux taches flavimaculées de la maladie de Stargardt. Ces dépôts précèdent la survenue d'une atrophie maculaire. Cependant, contrairement à la maladie de Stargardt, il n'existe pas d'épargne péripapillaire. Le fundus pulverulentus est la plus rare des pattern dystrophy et est caractérisé par un aspect granité avec des pigments en motte au niveau de l'épithélium pigmentaire au sein de la macula. Il est souvent associé au pseudoxanthome élastique. Nous détaillerons ci-dessous la dystrophie pseudo-vitelliforme de l'adulte.
Imagerie multimodale
On retrouve des anomalies de l'autofluorescence, variant entre les différentes pattern dystrophies avec des dépôts qui apparaissent hyperautofluorescents. L'OCT met en évidence les dépôts avec une hyperréflectivité au niveau de l'épithélium pigmentaire et de la membrane de Bruch, ainsi que des disruptions au niveau de la zone ellipsoïde.
Électrophysiologie
L'ERG global ne retrouve en général pas d'anomalies chez la plupart des patients souffrant de pattern dystrophy , sauf dans le pseudo-Stargardt où les réponses des bâtonnets et des cônes peuvent être normales dans les cas les moins sévères, ou très atténuées dans les cas les plus graves.
Ce qui les différencie d'une DMLA
Ce sont un âge relativement plus précoce de survenue, une histoire familiale, l'absence de drusen et une distribution particulière de l'autofluorescence.
Dystrophie pseudo-vitelliforme
La dystrophie pseudo-vitelliforme fait partie des dystrophies réticulées. Elle peut se compliquer d'une néovascularisation ou évoluer vers l'atrophie, ce qui pose la question du diagnostic différentiel avec la DMLA.
Interrogatoire
Les symptômes débutent en général entre l'âge de 40 et 60 ans. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter une baisse d'acuité visuelle variable.
Examen clinique
Le fond d'œil retrouve des lésions rétrofovéolaires jaunes, bilatérales, arrondies ou ovalaires et, typiquement, une taille correspondant au tiers du diamètre de la papille. La partie centrale des lésions peut être légèrement pigmentée. Les stades d'évolution de la maladie sont similaires à ceux de la maladie de Best, avec une fragmentation du matériel pouvant entraîner l'apparition d'un pseudo-décollement séreux rétinien qui ne doit pas être confondu avec une exsudation vraie liée à une néovascularisation maculaire. À terme, ces lésions peuvent évoluer vers l'atrophie. Il peut également y avoir une néovascularisation associée qui nécessitera un traitement par anti-VEGF.
Imagerie multimodale
Le matériel apparaît hyperautofluorescent. Lorsque les lésions évoluent vers l'atrophie, on note une plage hypo-autofluorescente. L'angiographie à la fluorescéine, non nécessaire au diagnostic, retrouve une hypofluorescence au centre de la lésion, entourée d'un anneau hyperfluorescent donnant un aspect d'éclipse solaire. L'OCT-A est très utile afin de rechercher une néovascularisation maculaire associée (fig. 18-7
Fig. 18-7Dystrophie pseudo-vitelliforme.a. SD-OCT d'un patient atteint de dystrophie pseudo-vitelliforme initialement sans néovascularisation maculaire associée. b. SD-OCT du même patient 7 ans après, la dystrophie pseudo-vitelliforme s'étant compliquée.
).
Électrophysiologie
L'EOG est normal ou subnormal, ce qui la différencie de la maladie de Best. L'ERG global est normal.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Ce sont la présence du matériel qui apparaît hyperautofluorescent, l'absence de drusen et la présence du matériel vitelliforme hyperréflectif pré-épithélial en OCT.
MIDD/MELAS
Le MIDD ( maternally inherited diabetes and deafness ) et le MELAS ( mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes ) sont des maladies mitochondriales associant atteinte systémique et oculaire, liées le plus souvent à la mutation m.3243A>G dans le gène MT-TL1 de l'ADN mitochondrial.
Le MIDD associe un diabète et/ou une surdité de transmission maternelle.
Le syndrome MELAS est caractérisé par la survenue d'épisodes neurologiques déficitaires imitant un accident vasculaire cérébral et pouvant être associés à d'autres atteintes.
Examen clinique
Le fond d'œil retrouve des atteintes variables allant d'anomalies de l'épithélium pigmentaire modérées à une atrophie choriorétinienne maculaire marquée. L'atrophie maculaire est localisée au niveau du pôle postérieur, mais épargne la fovéa, touchant souvent la région péripapillaire (fig. 18-8
Fig. 18-8Photographies du fond d'œil (a, b) et clichés en autofluorescence (c, d) chez un patient atteint de MELAS.
).
Imagerie multimodale
Quatre grades ont été décrits. Dans le grade 1, on observe de fines anomalies pigmentaires caractérisées par une hypo-autofluorescence modérée mouchetée. Dans le grade 2, on note la présence de quelques lésions hyperautofluorescentes associées à une atrophie choriorétinienne modérée hypo-autofluorescente. Le grade 3 correspond à des zones d'atrophie bien délimitées. Dans le grade 4, l'atrophie encercle la fovéa avec une préservation rétrofovéolaire.
Électrophysiologie
L'ERG global et l'EOG sont normaux.
Ce qui les différencie de la DMLA
Ce sont un aspect typique moucheté en autofluorescence pouvant s'étendre au niveau des arcades vasculaires en temporal et dans la région péripapillaire, une association avec des signes systémiques (neurologiques, surdité, diabète, insuffisance rénale) et une transmission maternelle.
EMAP (extensive macular atrophy with pseudodrusen-like appareance)
Interrogatoire
L'âge du début des symptômes est plus précoce que la DMLA et survient en général entre 45 et 60 ans [6]. La baisse d'acuité visuelle n'est pas le symptôme le plus marqué et est souvent accompagnée d'autres signes fonctionnels, comme une photophobie, une héméralopie ainsi qu'une dyschromatopsie.
Examen clinique
Le fond d'œil retrouve une triade caractéristique, avec une plage d'atrophie maculaire multilobée à prédominance verticale, des pseudo-drusen réticulés au niveau du pôle postérieur et de la moyenne périphérie ainsi qu'une dégénérescence pavimenteuse en périphérie. La plage d'atrophie maculaire présente un axe vertical supérieur à l'axe horizontal.
Imagerie multimodale
L'autofluorescence confirme l'axe vertical prédominant de l'atrophie maculaire ainsi que son caractère multilobé (fig. 18-9
Fig. 18-9a, b. Clichés en autofluorescence d'une patiente de 50 ans atteinte d'EMAP (extensive macular atrophy with pseudodrusen-like appareance).On note l'axe vertical de l'atrophie supérieur à l'axe horizontal (flèche).
). Les plages d'atrophie présentent une autofluorescence modérément diminuée. La rétine avoisinante a un aspect granité hétérogène, marbré, avec des lésions hyperautofluorescentes où se développent de nouvelles zones d'atrophie. On note une zone d'épargne temporale, avec une autofluorescence normale dans la majorité des cas.
L'OCT permet de bien visualiser la zone d'atrophie et de mettre en évidence les lésions pseudo-drusen- like . La présence de matériel hyporéflectif diffus localisé entre l'épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch est considérée comme une caractéristique de l'EMAP, aussi appelée « séparation entre l'épithélium pigmentaire rétinien et la membrane de Bruch», et précède la formation d'atrophie maculaire.
Électrophysiologie
L'ERG global retrouve une atténuation des amplitudes des réponses des bâtonnets avec une atteinte plus légère des réponses des cônes. En effet, l'EMAP est caractérisée dans la majorité des cas par une dysfonction généralisée des photorécepteurs avec une atteinte prédominante des bâtonnets. Ainsi, elle ne devrait pas être considérée comme une seule pathologie maculaire.
Ce qui la différencie d'une DMLA
L'âge de survenue plus précoce des symptômes, l'axe vertical de l'atrophie, la présence possible d'une photophobie et héméralopie marquée, l'absence de drusen, la présence d'une séparation continue épithélium pigmentaire-membrane de Bruch au niveau de l'aire maculaire en OCT différencient l'EMAP de la DMLA.
Autres
On compte d'autres causes de dystrophies maculaires et rétiniennes pouvant poser la question du diagnostic différentiel avec la DMLA.
Dystrophie choroïdienne aréolaire centrale (CACD)
C'est une dystrophie maculaire à transmission autosomique dominante qui appartient au large spectre des dystrophies rétiniennes causées par des mutations du gène PRPH2 . Elle est caractérisée par des anomalies de l'épithélium pigmentaire maculaire suivies d'atrophie choriorétinienne.
Ce qui peut la faire confondre avec une DMLA
La CACD peut être confondue avec la DMLA du fait :
de sa pénétrance incomplète et de son expression variable qui peut compliquer la reconnaissance du mode de transmission;
de l'association avec des lésions drusen- like , des anomalies de l'épithélium pigmentaire et de l'atrophie choriorétinienne.
Ce qui la différencie de la DMLA
Ce sont une apparition relativement plus précoce, l'absence de drusen caractéristiques de la DMLA. Les anomalies observées en autofluorescence sont plus nettement délimitées, de forme ovale régulière, et restent confinées à la région maculaire centrale.
Dystrophie maculaire vitelliforme de Best
Cette dystrophie fait également partie des diagnostics différentiels (voir chapitre 15). C'est une maladie à transmission autosomique dominante caractérisée par la présence d'un dépôt vitelliforme maculaire chez l'enfant ou le jeune adulte. Elle évolue en cinq stades : prévitelliforme, vitelliforme, pseudo-hypopion, stade de résorption et atrophie. Elle peut se compliquer de néovascularisation dans 2 % à 9 % des cas.
Ce qui peut la faire confondre avec une DMLA
Cette dystrophie peut être confondue avec la DMLA du fait de la présence de lésions jaunâtres associées à une atrophie et une néovascularisation.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Ce sont : l'âge de survenue avant 50 ans; une histoire familiale avec transmission autosomique dominante; la présence d'une lésion vitelliforme centrale sans drusen; l'aspect en OCT retrouvant le matériel hyperréflectif; un EOG anormal avec un rapport d'Arden diminué.
Dystrophie des cônes à début tardif
La dystrophie des cônes à début tardif doit aussi être considérée parmi les diagnostics différentiels de la DMLA (voir chapitre 11). L'âge de début est plus tardif qu'une dystrophie des cônes typiques, et débute après l'âge de 40 ans. Le fond d'œil est variable, allant d'anomalies pigmentaires peu spécifiques à une maculopathie en « œil de bœuf» ou une atrophie maculaire. Une pâleur papillaire associée a été décrite.
Ce qui peut la faire confondre avec une DMLA
Cette dystrophie peut être confondue avec la DMLA du fait des anomalies pigmentaires et de l'existence d'une atrophie maculaire.
Ce qui la différencie d'une DMLA
Ce sont l'absence de drusen, la pâleur papillaire et l'ERG global typique d'une dystrophie des cônes.
Conclusion
De nombreuses dystrophies maculaires et rétiniennes peuvent ressembler à la DMLA. Le diagnostic peut parfois être difficile et nécessite un interrogatoire détaillé, un examen ophtalmologique précis ainsi qu'une imagerie multimodale adaptée. L'électrophysiologie peut aider au diagnostic; cependant, la confirmation se fera au moindre doute par une analyse génétique. Il faut connaître les principaux diagnostics différentiels face à une suspicion de DMLA afin d'informer le patient sur le pronostic et les alternatives thérapeutiques.
À retenir
Un interrogatoire complet doit rechercher d'une histoire familiale et des symptômes inhabituels pour une DMLA.
Un âge de début de la maladie trop précoce (< 55 ans) doit remettre en question le diagnostic de DMLA.
L'imagerie multimodale est un élément clé du diagnostic, avec notamment l'autofluorescence, qui doit être systématiquement réalisée devant toute suspicion de DMLA.
En l'absence de drusen, le diagnostic de DMLA doit être remis en question.
Il est essentiel de toujours considérer les principaux diagnostics différentiels avant de poser le diagnostic de DMLA, le diagnostic ayant un impact sur le pronostic et la nécessité éventuelle d'un conseil génétique avec information et examen des apparentés.
Au moindre doute, on aura recours à l'électrophysiologie ainsi qu'à une analyse génétique pour confirmer le diagnostic.
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