I. Spécificités de la cataracte dans les maladies rares rétiniennes génétiques
Y. Borella, R. Atia, P.-O. Barale
Introduction
La cataracte précoce est une des plus fréquentes complications des dystrophies de type bâtonnet-cône/rétinopathie pigmentaire et des dystrophies apparentées. Les ophtalmologistes peuvent avoir des réticences à opérer ces patients jeunes, mais le bénéfice apporté par la chirurgie dans la restauration visuelle et l'amélioration du champ visuel central peuvent être importants pour ces patients ayant une fonction visuelle altérée et un champ visuel rétréci. La fonction rétinienne n'est pas altérée par la chirurgie et l'usage d'ultrasons [1]. Néanmoins, il existe des spécificités et des complications propres à ces cataractes, nécessitant de bien informer le patient et de choisir le bon moment pour l'opérer.
Épidémiologie
La cataracte intervient plus précocement chez les patients atteints de dystrophie rétinienne que pour la cataracte sénile . La forme est sous-capsulaire postérieure dans la grande majorité des cas. Jusqu'à 80 % des patients atteints de rétinite pigmentaire développent une cataracte sous-capsulaire postérieure à l'âge de 60 ans, et l'âge moyen de la chirurgie est de 47,5 ans pour ces patients (72 à 74 ans dans la forme sénile pour la population générale) [2]. Les patients ayant une forme de rétinite pigmentaire (RP) liée à l'X seraient atteints plus précocement, tandis que pour les formes dominantes, la cataracte serait plus tardive.
Physiopathologie
La physiopathologie du développement de cette cataracte est inconnue. Les hypothèses proposées sont une altération ou une désorganisation des fibres cristalliniennes, ou encore une altération de l'épithélium cristallinien pouvant conduire à des dysfonctions dans les régulations entre l'humeur aqueuse et les fibres cristalliniennes [ 3]. L'hypothèse de l'environnement intraoculaire pro-inflammatoire dans les dystrophies rétiniennes est également évoquée [ 4] : présence de cytokines produites par le tissu rétinien endommagé pouvant diffuser dans les fibres cristalliniennes et altérer le métabolisme cristallinien.
Évaluation préopératoire
Une évaluation globale oculaire doit être effectuée, en portant une attention particulière à plusieurs points. L'acuité visuelle doit être mesurée et le pronostic visuel expliqué au patient. La plupart des patients décrivent une amélioration subjective visuelle en postopératoire [2]. Le gain visuel chiffrable et la durée de l'amélioration visuelle sont variables suivant la progression de la maladie, avec une moyenne de 8 ans rapportée par une équipe chinoise [ 5].
Un OCT doit être systématiquement effectué, les dystrophies rétiniennes pouvant se compliquer de maculopathie kystique, avec un retentissement possible sur la récupération visuelle postopératoire.
Le retentissement doit aussi être évalué en fonction du champ visuel. En effet, la cataracte sous-capsulaire – en général centrale – est d'autant plus invalidante sur un champ visuel résiduel central.
La présence d'un phacodonésis est plus importante que dans la population générale (jusqu'à 20 %). Cependant, moins de 5 % des patients présentent des signes de laxité zonulaire en préopératoire [ 6]. Cette fragilité zonulaire pourrait s'expliquer par la présence de cytokines pro-inflammatoires. La constatation d'un phacodonésis peut permettre au chirurgien d'envisager des techniques chirurgicales minimisant la tension sur les fibres zonulaires. Cette fragilité zonulaire prédispose également au risque de luxation de l'implant à distance de la chirurgie.
Spécificités chirurgicales
Les patients ayant une dystrophie rétinienne sont plus à risque de dommages rétiniens phototoxiques au cours de la chirurgie. Il peut donc être recommandé de réduire l'intensité lumineuse du microscope opératoire pendant la chirurgie, de masquer la lumière entre les différentes étapes chirurgicales, et de réduire le temps opératoire pour limiter les dommages maculaires.
L'insuffisance zonulaire est un des challenges les plus critiques dans la chirurgie de cataracte chez ces patients, pouvant aboutir à une ouverture capsulaire peropératoire et une désinsertion du sac capsulaire. Certaines méthodes ont été proposées pour limiter le stress mécanique sur la zonule : s'assurer d'une bonne dilatation, avec notamment du Mydrane® intracamérulaire voire l'utilisation d'une dilatation mécanique en cas de besoin; réaliser un capsulorhexis large (environ 6 mm), des incisions radiales de relaxation, une hydrodissection douce; utiliser la technique de chop ou encore des anneaux de tension de sac [7]. Dans certains cas, on discutera d'une anesthésie générale pour les patient jeune et particulièrement anxieux.
Le choix de l'implant est important. Nombre de chirurgiens préfèrent choisir un implant filtrant la lumière bleue (implant jaune) hydrophobe, pour prévenir la phototoxicité maculaire et limiter l'opacification capsulaire postérieure. Les implants multifocaux sont contre-indiqués, la maladie rétinienne étant progressive, le champ visuel réduit et la sensibilité à la lumière diminuée. Un implant de type bag-in-the-lens peut également être choisi pour limiter le risque de contraction capsulaire antérieure et d'opacification capsulaire postérieure [8].
Complications postopératoires
Le chirurgien doit être averti que les complications postopératoires sont plus fréquentes pour que pour la cataracte classique. Ces dernières doivent préalablement être soigneusement discutées avec le patient. Elles comprennent, outre les complications habituelles de la chirurgie de cataracte en population générale, l'opacification capsulaire postérieure précoce, le capsulophimosis, la laxité zonulaire avec subluxation de l'implant, le risque de phototoxicité maculaire peropératoire et la maculopathie cystoïde [ 9].
L'incidence de l'opacification capsulaire postérieure est de 63 % à 84 % en fonction des études (5 % à 50 % en population générale). Encore une fois, en dehors du fait que les patients sont plus jeunes et donc plus sujets à l'opacification, l'hypothèse de l'environnement pro-inflammatoire est avancée pour expliquer la hausse d'incidence de cette complication chez les patients ayant une dystrophie rétinienne. Une capsulotomie au laser Nd:YAG standard peut être réalisée en cas d'opacification.
Il existe également un plus fort risque de capsulophimosis antérieur serré voire agressif, comme c'est le cas chez les patients diabétiques ou ayant une barrière hématorétinienne altérée. La prévention de cette complication peut se faire par un capsulorhexis relativement large (6 mm de diamètre) ainsi qu'un polissage soigneux de la capsule antérieure et postérieure, respectueuse parallèlement de la laxité zonulaire. Un laser Nd:YAG peut être effectué pour créer des incisions radiales dans la capsule antérieure et relâcher les tractions. Cette contraction du sac capsulaire antérieur pourrait être une conséquence de la faiblesse zonulaire, mais peut aussi, en raison de la rétraction capsulaire et de la transmission des tractions à la zonule, contribuer elle-même à la fragilité zonulaire et à une désinsertion de sac capsulaire. Le diagnostic et le traitement précoce sont importants pour prévoir la décentration, la subluxation ou la luxation de l'implant.
En cas de chirurgie ultérieure, le risque de luxation du sac et de l'implant est donc majoré, et doit être connu et expliqué au patient (membrane épirétinienne, thérapie génique, etc.).
Il semble qu'il y ait une incidence quatre fois plus importante de l'œdème maculaire cystoïde postopératoire chez ces patients (environ 10 % à 14 % des patients) [10]. La présence d'une membrane épirétinienne (contrairement à la population générale) et le sexe féminin seraient des facteurs protecteurs. Un traitement par inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, par oral ou en topique et par corticoïdes locaux semble efficace dans la prise en charge de cet œdème, même s'il n'existe pas de consensus sur le traitement idéal.
Conclusion
La chirurgie de la cataracte est utile aux patients atteints de dystrophie rétinienne, à condition qu'ils soient bien informés des complications possibles. Il faut savoir la proposer sans trop tarder lorsqu'un bénéfice visuel est attendu.
Points d'attention lors de chaque étape dans la chirurgie de cataracte chez un patient ayant une atteinte rétinienne génétique
Préopératoire
Pronostic visuel
Phacodonésis
Maculopathie cystoïde
Peropératoire
Phototoxicité
Insuffisance zonulaire
Choix de l'implant intraoculaire
Postopératoire
Opacité capsulaire postérieure
Contraction de la capsule antérieure
Maculopathie cystoïde
récapitule les points d'attention lors de chaque étape dans la chirurgie de cataracte chez un patient ayant une atteinte rétinienne génétique.
II. Maculopathie kystique
I. Audo
Introduction
Comme détaillé dans le chapitre 9 , la maculopathie cystoïde (MC), ou kystique, est une complication relativement fréquente, mais hétérogène de la dystrophie de type bâtonnet-cône encore appelée rétinite pigmentaire (RP). Sa prévalence est évaluée de façon variable selon la littérature entre 8 % [11] et 50 % [12] des cas de RP, avec une moyenne autour de 20 % des cas [13], et serait bilatérale dans 30 % à 44 % des cas [11 , 12].
La tomographie par cohérence optique (OCT) est la technique de choix pour le dépistage des modifications kystiques maculaires et fait partie intégrante des examens indispensables au décours d'un diagnostic de RP ainsi que pour le suivi thérapeutique des MC. Sur le plan structurel, la MC se caractérise en OCT par des cavités pseudokystiques intrarétiniennes classiquement localisées dans les couches nucléaire interne (CNI) et externe (CNE), parfois associées à une altération de la zone ellipsoïde, à des anomalies de l'interface vitréomaculaire ou à des points hyperréflectifs.
Les mécanismes physiopathologiques sont multifactoriaux et incluent une dysfonction de la balance ionique et des pompes de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR), une dysfonction des cellules de Müller, une rupture des barrières hématorétiniennes interne et externe, des phénomènes inflammatoires et auto-immuns (anticorps antirétine) et une composante de traction vitréomaculaire [14]. Le remodelage neuronal secondaire à la dégénérescence ainsi qu'une sous-expression de gènes codant pour des protéines importantes pour l'adhésion cellulaires tels que RS1 pourraient aussi jouer un rôle [15]. Ces composantes expliquent la variabilité des réponses thérapeutiques observées cliniquement.
Cliniquement, la maculopathie kystique contribue de manière significative à la perte d'acuité visuelle centrale chez des patients déjà atteints d'un rétrécissement du champ visuel. L'impact fonctionnel dépend souvent de l'intégrité résiduelle des photorécepteurs : une diminution de l'épaisseur maculaire centrale (sous traitement) peut s'accompagner d'un gain visuel, mais ce gain est hétérogène et moins marqué voire absent en cas d'altérations des bandes hyperréflectives externes et de la CNE, éléments qui pourraient déterminer la décision de ne pas toujours traiter.
Conduite à tenir et prise en charge d'une maculopathie cystoïde dans le cadre d'une rétinopathie pigmentaire
Confirmation diagnostique
On s'attachera à documenter son retentissement fonctionnel (mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée) et on confirmera le diagnostic de MC par la réalisation d'un OCT- B-scan , qui doit être systématique devant tout diagnostic de RP. L'OCT permettra de confirmer la présence des pseudokystes, de documenter leur localisation fovéolaire notamment, d'étudier la préservation des bandes hyperréflectives externes et de la CNE, d'étudier l'existence d'une composante tractionnelle et de mesurer le volume des lésions ainsi que l'épaisseur maculaire centrale. Le recours à l'angiographie n'apporte rien dans la décision thérapeutique et n'est plus recommandé pour le diagnostic de RP.
Traiter ou ne pas traiter la maculopathie cystoïde?
La décision de traiter repose essentiellement sur le retentissement fonctionnel de la MC et les altérations structurelles. Ainsi, s'il n'existe que de microkystes en parafovéolaire avec une nucléaire externe fovéolaire indemne, il est légitime de proposer une surveillance simple. À l'opposé, les modifications kystiques associées à une atrophie de la rétine externe (disparition des bandes hyperréflectives externes voire de la CNE) ne nécessitent pas de prise en charge spécifique; de physiopathologie différente (probablement secondaire au remodelage neuronal), aucun bénéfice fonctionnel n'est attendu.
On notera par ailleurs une fluctuation anatomique naturelle des kystes intrarétiniens avec une variation inter-visite de 16 % pour l'épaisseur fovéolaire et de 11 % dans le cm 2 central [16].
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, première ligne de traitement
Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (IAC) représentent la classe médicamenteuse de référence pour le traitement de la MC. Il s'agit de la seule classe médicamenteuse ayant montré une amélioration significative de l'acuité visuelle, une diminution des fuites angiographiques quand elles sont présentes et une réduction de l'épaisseur maculaire de 76 μm en moyenne [17-18-19]. L'effet est cependant inconstant, avec 4/6 patients répondeurs dans les études initiales, une récidive à l'arrêt trop précoce du traitement [17], mais également un effet d'échappement en cas de traitement prolongé, et une pause thérapeutique pourrait réinitialiser l'efficacité [20].
L'administration peut être orale. L'acétazolamide (Diamox®, 250 mg), selon les études, est prescrit entre 250 et 750 mg. Il est légitime de commencer par 1/2 comprimé (cp) matin et soir à augmenter en fonction de la réponse au traitement de 1/2-cp/j jusqu'à 3 cp. On se référera aux contre-indications avant prescription, qui incluent l'allergie au sulfamides, l'insuffisance hépatique, rénale ou surrénale grave. La prudence est de mise en cas d'antécédent de colique néphrétique. Les IAC sont par ailleurs contre-indiqués chez la femme enceinte ou allaitante. La tolérance systémique doit être surveillée, notamment la kaliémie, l'uricémie et la glycémie chez les sujets à risque.
La prescription des IAC en topique est maintenant bien établie et a une efficacité similaire à l'administration per os sans les effets secondaires (fig. 36-1
Fig. 36-1OCT de l'œil gauche d'un patient atteint de dystrophie de type bâtonnet-cône/rétinopathie diabétique autosomique dominante liée à RHO. La coupe supérieure met en évidence des kystes intrarétiniens dans la nucléaire externe fovéolaire et la nucléaire interne parafovéolaire. La coupe inférieure a été capturée 3 mois après l'instillation d'une goutte 3 fois par jour de brinzolamide. L'acuité visuelle à présentation était à 3/10es et est restée stable après traitement, malgré une impression subjective d'amélioration.
) [21]. L'administration de dorzolamide ou de brinzolamide est d'au moins une goutte 3 fois par jour, ce qui peut poser des problèmes d'observance.
Le traitement par IAC est long, de plus de 6 mois, et doit être arrêté progressivement en surveillant une récidive. La surveillance de son efficacité se fait sur l'acuité visuelle et sur l'OCT tous les 3 à 6 mois. La réponse thérapeutique est variable, avec comme objectif une stabilité de l'acuité visuelle et une diminution du volume des kystes. Les facteurs pronostiques de réponse au traitement incluent la présence de kystes intrarétiniens sur plusieurs couches cellulaires et non seulement dans la CNI ainsi que l'intégrité de la couche des photorécepteurs [ 22].
Le mécanisme d'action des IAC sur la MC impliquerait une mondification du pH et de la polarité du transport ionique de l'EPR, améliorant ainsi la résorption intrarétinienne.
Corticoïdes en intravitréen (implant de dexaméthasone)
Les injections intravitréennes de corticoïdes ont été introduites dans la prise en charge de la MC en raison de leur efficacité sur d'autres causes de MC et pour cibler la partie supposée inflammatoire de la MC liée à la RP. Après plusieurs cas cliniques anecdotiques rapportés, des études prospectives employant l'injection d'implant à libération prolongée commencent à démontrer leur effet plus rapide de réduction de l'épaisseur maculaire que les IAC, sans toutefois de différence démontrée à ce jour sur leur supériorité à améliorer la sensibilité rétinienne en acuité visuelle ou en micropérimétrie [23]. De plus, l'effet rebond est quasi constant, requérant des injections multiples. En l'absence de supériorité pour l'instant démontrée sur le plan de la restauration fonctionnelle par rapport aux IAC, il faut précisément peser le rapport bénéfice/risque de l'emploi d'injection de corticoïdes : le risque d'hypertonie oculaire, retrouvé quel que soit le type de corticoïdes et, surtout, le développement voire l'accélération du développement de la cataracte sous-capsulaire postérieure n'en font pas une option de choix pour les jeunes patients phaques. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le bénéfice fonctionnel d'une telle approche sur le long terme. De plus, une meilleure stratification des MC, avec l'identification des cas où la part inflammatoire est prédominante, permettrait de mieux cibler ce choix pour des corticoïdes.
Injections intravitréennes d'anti-VEGF
Face au succès des anti-VEGF ( vascular endothelial growth factors ) dans les œdèmes maculaires de diabétique ou d'occlusion vasculaire, ceux-ci ont été étudiés dans les RP avec des résultats discordants dans l'amélioration anatomique qui ne plaident pas en faveur de leur utilisation dans la MC de RP. Cela est renforcé par le fait que la part de fuite vasculaire dans la physiopathologie de la MC est minime et que l'expression du VEGF dans la RP est plutôt sous-régulée de base. De plus, les conséquences d'injections répétées d'anti-VEGF, un facteur neurotrophique, sur le long terme ne sont pas connues. Aussi, hormis les cas documentés de néovascularisation choroïdienne, les injections d'anti-VEGF ne sont pas indiquées dans la RP.
Autres approches thérapeutiques
Peu d'études ont été réalisées sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens en topique, avec des résultats qui ne plaident pas en faveur de leur efficacité [24].
La vitrectomie avec ou sans pelage de la membrane limitante interne n'est indiquée qu'en cas de composante tractionnelle significative et reste une chirurgie complexe, avec des membranes très adhérentes sur des yeux inflammatoires.
L'emploi du laser pulsé a été rapporté avec très peu de bénéfice sur l'acuité visuelle [25] et une préoccupation sur les conséquences de l'application d'une photocoagulation laser sur une rétine centrale dont la périphérie est déjà très altérée.
Cas particulier des autres maculopathies cystoïdes/kystiques
Dans le rétinoschisis lié à l'X, les IAC (topiques de préférence, 1 gouttes × 3/jour) entraînent une réduction des lésions kystiques dans 66 % des yeux avec amélioration visuelle modeste mais significative, justifiant leur prescription au long cours en attendant les projets de la recherche thérapeutique [26].
Plusieurs études ont documenté l'effet des IAC dans les autres causes de maculopathies cystoïdes, telles que le syndrome d'augmentation des cônes bleus ou les bestrophinopathies récessives, avec des résultats limités. Aucun rationnel physiopathologique ne justifie, dans ces dystrophies rares, l'injection de corticoïdes ou d'anti-VEGF, en l'absence, pour ce dernier, de complication néovasculaire.
Preuves cliniques de plusieurs séries et revues; efficacité anatomique fréquente, réponse fonctionnelle variable
Implant intravitréen de dexaméthasone
Implant 0,7 mg (Ozurdex®) en injection intravitréenne
Certains niveaux de preuve dans des séries prospectives pour les cas réfractaires aux IAC; bénéfice anatomique reproductible Bénéfice fonctionnel à démontrer Non indiqué chez des sujets phaques avec la nécessité de juger le rapport bénéfice/risque
Augmentation de la pression intraoculaire, progression de la cataracte si phaque Effet rebond, avec nécessité d’injections itératives Surveillance de la tension oculaire
Anti-VEGF (bévacizumab, ranibizumab, aflibercept)
Injections intravitréennes selon protocole (1 à 3 injections initiales)
Données inconstantes et absence de preuve d’augmentation du VEGF dans la RP Envisager uniquement dans les cas exceptionnels de composante vasculaire ou de néovascularisation choroïdienne
Rares complications (endophtalmie, hémorragie intravitréenne); efficacité variable Effet à long terme sur la survie des photorécepteurs?
Vitrectomie ± pelage de la membrane limitante interne
récapitule les différents aspects de la prise en charge de la maculopathie cystoïde d'une RP.
À retenir
Employer « maculopathie kystique» ou « cystoïde» comme terme standard.
L'OCT maculaire doit être systématique pour le dépistage et le suivi thérapeutique d'une maculopathie cystoïde.
Le traitement de référence repose sur les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (IAC) en topique (3 fois par jour) ou per os (en commençant par 1 cp/jour) pour au minimum 6 mois.
La place des corticoïdes en intravitréen (par exemple implant de dexaméthasone) reste à établir et à réserver très probablement uniquement en cas d'échec d'un traitement d'IAC bien conduit (> 6 mois) et uniquement chez les pseudophaques (balance bénéfice/risque).
Aucun rationnel à l'emploi d'anti-VEGF dans les maculopathies cystoïdes associées aux dystrophies rétiniennes.
Envisager la chirurgie en cas de traction vitréomaculaire significative en pesant le rapport bénéfice/risque.
Adapter le traitement à l'intégrité des photorécepteurs (bandes hyperréflectives externes, couche nucléaire externe) et informer le patient d'un traitement long ainsi que de la variabilité des réponses.
III. Complications néovasculaires
G. Halali, R. Atia
Introduction
Les complications néovasculaires (CN) constituent une complication grave des dystrophies rétiniennes. Elles peuvent constituer le mode de découverte de la maladie rétinienne héréditaire ou une complication tardive observée lors du suivi. Le phénotype lié aux dystrophies rétiniennes est très variable. L'histoire naturelle et la prise en charge sont différentes des CN de la dégénérescence maculaire lié à l'âge (DMLA). La grande majorité des néovaisseaux rétiniens forment une cicatrice fibrotique avec un impact variable sur la fonction visuelle selon son étendue et sa localisation [27]. L'apparition d'une CN peut constituer un tournant dans l'évolution de la maladie; ainsi, la surveillance de ces patients doit être régulière et attentive.
L'avancée et la simplification des techniques d'imagerie rétinienne multimodale facilitent la prise en charge des patients [ 28]. La prise en charge thérapeutique repose sur des consensus d'expert et des séries de cas rapportées dans la littérature.
Dans ce sous-chapitre, nous nous attacherons à présenter les éléments essentiels pour orienter les praticiens dans la prise en charge des patients atteints de dystrophie rétinienne à risque de complications vasculaires.
Épidémiologie
La prévalence des CN dans les dystrophies rétiniennes est très variable. Il y a peu de données disponibles dans la littérature.
Certaines dystrophies rétiniennes constituent une forme frontière avec la DMLA . Un certain nombre de CN du sujet âgé sont donc considérées à tort comme des complications de DMLA, notamment les néovaisseaux visibles dans la maladie de Stargardt à début tardif ou les néovaisseaux périphériques dans la dystrophie tachetée du pôle postérieur [ 29].
Les CN sont quasi systématiques dans certaines maladies génétiques comme le pseudoxanthome élastiques, où la prévalence des CN atteint 72 % à 86 % des cas, ou encore la dystrophie de Sorsby [ 30].
Les dystrophies rétiniennes avec une atteinte essentiellement maculaire, comme dans la maladie de Best, peuvent développer des néovaisseaux dès le stade précoce de la maladie chez 20 % des patients [31].
Physiopathologie
Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont décrits dans l'apparition des CN liées aux dystrophies rétiniennes.
Tout d'abord, certaines dystrophies rétiniennes comme le syndrome d'augmentation des cônes bleus ( enhanced S cone syndrome [ESCS]) sont caractérisées par l'apparition très précoce de CN (fig. 36-2
Fig. 36-2Cicatrise fibreuse associée à un néovaisseau chez un patient de 19 ans atteint d'un syndrome d'augmentation des cônes bleus (enhanced S cone syndrome [ESCS]).
). Il a été notamment décrit chez une patiente de 2 ans une prolifération vasculaire bilatérale et symétrique précoce [32]. Dans cette situation, l'apparition des CN semble directement liée à la mutation génétique spécifique de la dystrophie. De même, il a été décrit dans les dystrophies rétiniennes d'apparition tardive ( late-onset retinal degeneration [L-ORD], MIM 605670, pathologie autosomique dominante liée à des mutations sur le gène C1QTNF5 , MIM 608752) une fréquence accrue de néovaisseaux [ 33]. Ces données suggèrent que certains génotypes sont directement liés à l'apparition de néovaisseaux rétiniens.
Par ailleurs, certaines mutations génétiques touchent directement les protéines clés dans l'intégrité de la matrice extracellulaire rétinienne. C'est par exemple le cas pour les drusen familiaux (Malattia leventinese); l'altération de la conformation de la protéine EFEMP1 entraîne une accumulation de matériel entre l'épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch, une inflammation locale avec activation de la voie du complément et, par ce mécanisme, l'apparition de néovaisseaux [34].
On distingue également le mécanisme d'apparition des néovaisseaux dans la maladie de Stargardt . Des variants bialléliques sur ABCA4 modifient le cycle visuel, ce qui résulte en une accumulation sous-rétinienne de composés rétiniens toxiques qui altèrent l'architecture rétinienne et donc favoriseraient l'apparition de vaisseaux sous-rétiniens [35].
De même, dans la maladie de Best , selon l'équipe de Guduru, la formation de néovaisseaux serait liée à l'altération de la vascularisation choroïdienne à l'intérieur du dépôt vitelliforme (fig. 36-3
Fig. 36-3 a-f. Imagerie multimodale d'un néovaisseau chez une patiente de 70 ans suivie pour une vitréochoriorétinopathie autosomique dominante liée à BEST1.
Comme pour la DMLA exsudative, certaines données suggèrent que l'apparition des CN est favorisée par une inflammation chronique associée à certaines dystrophies rétiniennes. Par exemple, dans la maladie de Sorsby , l'altération du gène TIMP3 facilite la libération de facteurs pro-inflammatoires et pro-angiogéniques comme le TNF-alpha [ 37].
Il est important de comprendre l'histoire naturelle de ces CN pour orienter au mieux la prise en charge thérapeutique, le risque étant de surtraiter des lésions qui restent stables pendant des années. En effet, certaines lésions ont une tendance naturelle à l'évolution vers une fibrose spontané en laissant une cicatrice quand d'autres entraînent des complications graves avec des hémorragies maculaires.
Caractéristiques cliniques
L'âge d'apparition est très variable. Des CN peuvent s'observer dès le plus jeune âge. Les symptômes peuvent passer inaperçus du fait de l'altération rétinienne sous-jacente. En effet, la classique triade de symptômes baisse de vision, métamorphopsie, scotome central peut ne pas être observée du fait d'une altération importante préalable de la fonction rétinienne.
L'examen clinique seul est insuffisant pour identifier une CN dans les maladies rétiniennes héréditaires du fait des remaniements rétiniens importants. Un piège classique est d'attribuer une CN d'une maladie de Stargardt à une DMLA exsudative, car les drusen peuvent facilement être confondus avec les flecks visibles dans cette maladie.
Examens complémentaires
L'imagerie multimodale est devenue incontournable dans le dépistage et la prise en charge des CN des dystrophies rétiniennes. L'exemple le plus frappant est l'impact qu'a eu l'introduction de l'OCT angiographie (OCT-A) dans la compréhension de la maladie de Best. L'examen clinique ne mettait en évidence de néovaisseaux que chez 2 % à 9 % des patients. L'introduction de l'imagerie multimodale OCT/OCT-A a permis de mettre en lumière un néovaisseau rétinien chez plus de la moitié des patients [31].
L'angiographie à la fluorescéine et au vert d'indocyanine est d'interprétation difficile du fait des lésions rétiniennes sous-jacentes qui entraînent une fuite du produit de contraste dès les temps précoces et donc un effet masque [ 38]. L'OCT-A, grâce à l'analyse de la rétine couche par couche et aux algorithmes de reconstruction tridimensionnelle, permet de mettre en évidence la présence d'un flux sanguin à l'intérieur de décollement de l'épithélium pigmentaire, rendant détectable un CN, ce qui est très difficile par les autres moyens d'imagerie [ 39]. L'OCT-A est donc devenu incontournable dans la prise en charge des patients.
Prise en charge
La prise en charge thérapeutique des CN des dystrophies rétiniennes repose essentiellement sur un consensus d'experts. Il n'existe pas à ce jour d'étude avec un fort niveau de preuve permettant de fixer une prise en charge spécifique.
Les traitements anti-VEGF ( vascular endothelial growth factor ) sont devenus un traitement de premier plan dans la prise en charge des CN. De nombreuses séries de cas sont rapportées dans la littérature et permettent, selon le phénotype du patient, de choisir une stratégie de traitement. Une surveillance mensuelle dans un premier temps avec un régime pro renata est proposée par certaines équipes pour diminuer l'impact du traitement sur la vie quotidienne [40].
La simple présence d'un néovaisseau ne justifie pas systématiquement un traitement, notamment en cas de fibrose de la rétine. Le choix de traiter peut être complexe. Par exemple, dans la dystrophie rétinienne de Bietti, il a été montré que les néovaisseaux évoluaient spontanément vers une cicatrice fibreuse limitée avec ou sans traitement [ 41].
Actuellement, un traitement par anti-VEGF semble favorable d'après la littérature, sur l'acuité visuelle dans la prise en charge de la maladie de Best, des dystrophies maculaires et des dystrophies réticulées (liées à PRPH2 ).
Concernant les rétinites pigmentaires, des séries de cas avant l'avènement des anti-VEGF rapportent une régression spontanée des néovaisseaux. La littérature actuelle semble montrer un bénéfice à long terme sur l'acuité visuelle d'une cure courte d'anti-VEGF.
L'orientation vers une équipe spécialisée dans la prise en charge des dystrophies rétiniennes est souhaitable.
À retenir
Les complications néovasculaires (CN) des dystrophies rétiniennes sont différentes de celles liées à la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
Les CN peuvent être le premier signe de la maladie ou apparaître plus tard au cours du suivi.
L'imagerie multimodale et l'utilisation de l'OCT angiographie sont incontournables dans la prise en charge des patients.
La prise en charge thérapeutique relève avant tout des centres experts. L'orientation vers une équipe dédiée à la prise en charge des dystrophies rétiniennes est souhaitable.
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