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Chirurgie de la cataracte: avec ou sans anesthésiste?

Actuellement dans le contexte de pandémie de nombreuses modalités de prise en charge anesthésique de la chirurgie de la cataracte, considérée comme non prioritaire, sont explorées pour maintenir les capacités opératoires. Nous rapportons notre expérience de chirurgie sans consultaiton pré-anesthésique dans notre centre.

Il s'agit d'une étude rétrospective sur les patients opérés de cataracte sous anesthésie topique (AT) en 2019 au sein de notre établissement. Depuis plusieurs années, la consultation pré-anesthésique (CPA) n'est réalisée qu'en cas d'AG ou à la demnde du chirurgien pour un risque de complication per-opératoire. Nous avons analysé les complications per-opératoires, causes d'échec de chirurgie ainsi que les traitements administrés pendant le geste.

Cette étude a inclu 543 chirurgies réalisées sous AT au cours de l'année 2019. La consultation pré-anesthésique a été réalisée dans 3.7% des cas (20 chirurgies). Parmi les patients n'ayant pas bénéficié d'une CPA, 5 chirurgies ont dû être reportées au dernier moment devant le refus du patient d'être opéré sous AT (claustrophobie dans 2 cas, patients stressés pour les autres cas). Ces patients ont été opérés à distance sous AG après CPA. En per opératoire, l'injection de traitement hypotenseur a été réalisée dans 167 cas et une sédation per-opératoire a été réalisée dans 5.9% (32 chirurgies).

Sur l'ensemble des chirurgies, 10 complications ont été répertoriées. Aucun de ces patients n'avait été vu en consultation d'anesthésie. Une poussée vitréeenne importante après implantation d'un implant multifocal a nécessité l'injection d'une bulle d'air et une suture. Les autres complications étaient des ruptures capsulaires postérieures compliquées dans 4 cas d'une luxation postérieure de fragments cristalliniens. Ces luxations postérieures de fragments cristallinniens ont bénéficié de chirurgie sous AG dont une seule a été réalisée directement après la complication en covertissant l'AT en AG.

Les difficultés en ressources humaines anesthésiques induites par la pandémie COVID-19 a contraint l'accès au bloc opératoire des ophtalmologues. Ces difficultés en ressources humaines d'anesthésistes sont connues dans le Service de Santé de Armées par sa spécificité de pouvoir déployer des équipes chirurgicales et anesthésiques en tout temps et tout lieux. Ainsi des  modalités de chirurgie de la cataracte sans CPA ont été mises en place.

Nous retrouvons un taux de complication de 1.9% ce qui correspond au données de la littérature. En cas de complication, la conversion vers une AG reste exceptionnelle (un seul patient dans notre cas) en l'absence de CPA. Dans notre étude, la sédation n'a été réalisée que dans 5.9%. Cela est en opposition avec les recommandations HAS parues après notre période d'étude.

La chirurgie du cristallin sans CPA semble être une voie à explorer notamment quand les ressources anesthésiques sont contraintes. Cette prise en charge semble être une modalité sûre pour les patients. Bien qu'elle soit recommandée par la HAS, la sédation per-opératoire est une pratique qui reste être limitée en l'absence de CPA. Cette pratique doit être encadrée par un protocole de prise en charge per opératoire validé par les anesthésistes et chirurgiens afin que l'IADE puisse contrôler les paramètres des patients.