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Endophtalmie endogène bilatérale dans un contexte d'endocardite à Aspergillus : à propos d'un cas

Les endophtalmies endogènes peuvent se présenter de diverses façons, et le pronostic, tant fonctionnel que vital peut être rapidement engagé. Cela reste néanmoins des affections peu fréquentes, qui touchent  surtout une population immunodéprimée, et souvent fragile.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 69 ans, ayant pour antécédent une myélofibrose primitive traitée par ruxolitinib et darbepoetine alpha. Elle patiente a présenté un accident vasculaire cérébral de l’artère cérébrale moyenne droite ayant nécessité une hospitalisation. Lors de cette hospitalisation, la patiente est fébrile et présente un souffle systolique.

Cette patiente a manifesté de manière brutale un scotome central bilatéral. L’examen ophtalmologique initial retrouvait des probables nodules de Roth bilatéraux prédominants en maculaire pouvant orienter vers une endocardite. Une antibiothérapie systémique est alors débutée. Lors de l’examen de contrôle, il est retrouvé deux foyers blanchâtres maculaires évocateurs d’une endophtalmie endogène fongique. Une échographie cardiaque est alors rapidement réalisée et retrouve des végétations mitrales. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve un embol du tronc coeliaque, sans ischémie d’aval, ainsi que des images de spondylodiscite. Le bilan étiologique est alors orienté vers une cause fungique par l’examen ophtalmologique, et retrouve une PCR aspergillus fumigatus positive dans le sérum et sur le produit de la vitrectomie des deux yeux, avec des Beta D Glucanes positifs. Cette patiente a bénéficié d’une prise en charge  médico chirurgicale par vitrectomie, injections intra vitréennes d’amphotéricine et traitement systémique par  voriconazole et  amphotéricine B. Rapidement après la mise en route du traitement anti-fungique par voie systémique, elle a présenté une amélioration clinique de son état général.

Ce cas illustre l’implication des ophtalmologistes dans la prise en charge du patient, permettant d’orienter les examens voire les traitements généraux.  Il est essentiel de faire une analyse microbiologique des prélèvements oculaires, même si le rendement diagnostique reste faible. Le bilan systémique à la recherche d’une porte d’entrée reste indispensable, en coopération avec les infectiologues. Le contexte clinique d'immunodepression oriente le diagnostic.

Ce cas complexe rapporte le challenge diagnostique et thérapeutique que représentent les endophtalmies endogènes, ainsi que l'apport de l'examen ophtalmologique dans l'orientation étiologique.