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Etiologies des paralysies acquises du nerf oculomoteur III de l’adulte

Les urgences neuro-ophtalmologiques peuvent représenter un défi diagnostique et thérapeutique, en raison du risque potentiel immédiat. En effet, une diplopie, une anisocorie - notamment en cas d’atteinte partielle du nerf oculomoteur commun (III)-  peuvent révéler un anévrysme intracrânien mettant en jeu le pronostic vital du patient.

nous avons réalisé une étude rétrospective sur les dossiers des patients  adressés aux urgences ophtalmologiques entre les mois d’avril 2017 et janvier 2021 pour une suspicion de paralysie du nerf III. Parmi ces 142 patients (69 femmes, âge moyen de 58 ans) 87 se plaignaient de diplopie, 40 présentaient une anisocorie et 63 avaient une paralysie complète du III. Chez tous, la démarche diagnostique a comporté un examen ophtalmologique, un bilan biologique et une IRM cérébrale et orbitaire avec angio IRM.

20 dossiers ont été exclus de cette étude en raison de données insuffisantes. Parmi les 122 restants,  le bilan ophtalmologique associé à l’imagerie cérébrale a permis de confirmer le diagnostic de paralysie du III dans 82 cas et d’en affirmer  le mécanisme chez 79 patients. Les étiologies étaient  microvasculaires (n=27), inflammatoires (n=26), compressives ou infiltratives (n=15, dont 3 anévrismes traités  en urgence), ischémiques dans le cadre d’un AVC (n=5), artéritiques (n=4) et iatrogènes (n=2).  Pour les 40 autres patients, le bilan a conclu à une anomalie pupillaire/ palpébrale ou un trouble oculomoteur d’une autre étiologie.

Le diagnostic de  paralysie du III est parfois difficile surtout en cas d’atteinte partielle. Parmi les diagnostics différentiels, la myasthénie, l’ophtalmoplégie internucléaire, et les causes orbitaires  doivent être éliminées. Notre étude confirme les données de la littérature : la principale étiologie de paralysie isolée du III chez l’adulte est microvasculaire. Cependant, devant un III récent, il faut exclure les urgences comme les anévrismes, les AVC et l’artérite à cellules géantes dont la prise en charge est une urgence.

Devant une suspicion d’une paralysie du III, la prise en charge doit être rapide, multidisciplinaire et comporter une imagerie cérébrale avec des séquences vasculaires afin de ne pas méconnaître une urgence vitale.