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Etude prospective des Troubles Visuels Transitoires vus aux urgences

Les troubles visuels transitoires constituent un motif fréquent de consultation en urgence. Les causes sont nombreuses en particulier ophtalmologiques et neurologiques et de  gravité variable. Le  but de cette étude est de déterminer chez les patients consultant aux urgences pour un trouble visuel transitoire sans diplopie, la part d’étiologie d’origine vasculaire et celle d’origine ophtalmologique.

Cette étude prospective a inclus les patients consultant pour un trouble visuel transitoire, hors diplopie, dans un centre d’urgence ophtalmologique ou dans un centre de prise en charge des accidents ischémiques transitoires. Chaque patient a bénéficié d’un questionnaire écrit standardisé sur la description de son trouble visuel transitoire, d’une évaluation initiale systématique ophtalmologique, neurologique et radiologique ainsi que d’un suivi neurologique à trois mois. Le bilan ophtalmologique comprenait un examen clinique complet, un champ visuel automatisé, une tomographie par cohérence optique et une rétinophotographie non mydriatique dans les 15 jours qui suivaient le dernier trouble visuel transitoire. A l’issu du bilan initial et du suivi à 3 mois, un consensus de trois experts (deux neurologues vasculaires et un neuro-ophtalmologiste) a retenu  l’origine du trouble  comme vasculaire ou non vasculaire. 

Entre septembre 2015 et aout 2018, 279 patients ont été inclus : 224 patients avaient consulté dans le centre d'urgences ophtalmologiques et 55 patients dans le centre de prise en charge des accidents ischémiques transitoires. Trente-six pourcents des troubles visuels transitoires étaient  d’origine vasculaire après consensus des experts au terme des 3 mois de suivi. Le diagnostic initial du neurologue était un accident ischémique transitoire dans 32% des cas, une migraine dans 38%, « autre » dans 12% et inconnu dans 18% des cas. L’IRM retrouvait une ischémie cérébrale chez 9% des patients et une sténose vasculaire significative dans 6% des cas. Le bilan ophtalmologique retrouvait une cause oculaire certaine dans 11% des cas, une cause vasculaire certaine dans 4% et était normal ou non contributif dans 85% des cas.

Plus d’un tiers des troubles visuels transitoires ayant consulté aux urgences étaient d’origine vasculaire. La description par ces patients de leur trouble, au travers d’un questionnaire standardisé, ne correspondait pas toujours à la description classique évocatrice d’une cause vasculaire. Seuls 11% des patients ayant consulté pour trouble visuel transitoire présentaient une étiologie ophtalmologique identifiable et 9%  des patients présentaient une ischémie cérébrale à l’IRM. Le risque d’accident vasculaire cérébral est maximal dans les jours suivant un accident ischémique transitoire ou un trouble visuel transitoire, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il nécessite une prise en charge spécifique neurologique rapide afin de stratifier ce risque et mettre en place, si nécessaire, des mesures de préventions secondaires. La part des causes oculaires identifiables semble plutôt faible et le bilan ophtalmologique, s’il n’est pas rapidement disponible, ne devrait pas retarder la prise en charge neurologique.

Aux urgences, plus d’un tiers des troubles visuels transitoires sans diplopie sont d’origine vasculaire et ces patients nécessitent une prise en charge de type neurovasculaire rapide.  Cette étude donne des éléments de réflexion pour organiser le circuit clinique de ces patients.