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Fasciites nécrosantes pré-septales, série de cas : recommandation de prise en charge

A partir de l’été 2022, le CHU de Rennes a fait face à une importante série de fasciites nécrosantes pré-septales. 1 seul cas sur la période 2016-2021, pour 9 cas sur la période 2022-2023. 

Nous avons réalisé une analyse de cette série, tout en reprenant la littérature afin de proposer une conduite à tenir face à ces infections. 

Il s’agit de fasciites nécrosantes mono microbiennes à streptocoque de groupe A pyogène. Elles sont à point de départ palpébral et diffusent rapidement dans le plan pré-septal au niveau de la face. Ces infections peuvent toucher des patients jeunes sans facteurs de risques locaux ni généraux. Elles font partie d’une résurgence nationale des infections invasives à streptocoque A pyogène en post Covid, avec l’augmentation de la prévalence d’une souche virulente EMM1.

Il s’agit d’infections pouvant rapidement mettre en jeu le pronostic vital avec septicémie, emboles septiques et choc toxinique . Une antibiothérapie IV large spectre avec action anti-toxinique doit être initiée en urgence.

Une prise en charge chirurgicale avec débridement de la nécrose dermo-hypodermique doit être réalisée sans délais, avec envoie de prélèvements infectieux profonds. Cette chirurgie doit emporter l’entièreté de la nécrose hypodermique en veillant à conserver au maximum le derme viable au regard . Ce qui permet un bon controle de l'infection en restant le moins délabrant possible.

Le patient doit être mis en isolement contact, avec port d’un masque chirurgical pour le soignant lors des soins de plaie. Une enquête sur les cas contacts doit être réalisée, afin qu’ils puissent bénéficier d’une antibiothérapie préventive. 

Le processus de cicatrisation avec bourgeonnement des tissus débridés entrainera une rétractation palpébrale majeure au bout de 3 semaines avec un fort risque d’exposition cornéenne. La reconstruction doit donc être anticipée pour contrer ce phénomène. La réalisation de greffes de peau totales pour reconstruire la lamelle antérieure associées à une blépharorraphie temporaire à 14 jours du débridement semblent donner de bons résultats esthétiques et fonctionnels.  

Le caractère mono microbien de ces fasciites, rend leur diagnostic compliqué : absence d’emphysème sous cutané, patients peu douloureux …  Il faudra se laisser guider par la clinique, en particulier par l’induration des tissus sous-cutanés. 

Il s’agit d’une résurgence d’infections invasives à streptocoque A pyogène nécessitant une adaptation de nos prises en charge et la réalisation de chirurgies délabrante en urgence. La reconstruction doit être anticipée par un ophtalmologue compétant afin de rétablir au mieux l'esthétisme et la fonction palpébrale.