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Fistule carotidocaverneuse indirecte et effusion uvéale : à propos d’un cas

Présentation d'un cas de fistule carotidocaverneuse indirecte compliquée de décollement choroïdien.

Mme P. J, âgée de 94 ans, ayant pour principaux antécédents une dégénérescence maculaire liée à l'âge bilatérale, dépassée à l’œil gauche, une hypertension artérielle traitée, se présente aux urgences ophtalmologiques avec un œil gauche rouge et douloureux, associé à des céphalées rétro et périorbitaires homolatérales. A l’interrogatoire, les symptômes semblent dater de plusieurs semaines avec une évolution rapidement progressive. Il n’existe pas d’antécédent de traumatisme crânien. 

L’acuité visuelle est mesurée à 8/10 P2 à droite et compte les doigts à gauche. L’examen du segment antérieur met en évidence une dilatation des vaisseaux épiscléraux en tête de méduse, un chémosis, un œdème palpébral, il n’existe pas d’exophtalmie pulsatile ni de souffle périorbitaire. La pression intraoculaire est mesurée à 23mmHg à gauche et 15mmHg à droite. Il existe une parésie oculomotrice dans toutes les directions, sans diplopie. Le fond d’œil de l’œil gauche met en évidence une dégénérescence maculaire liée à l'âge au pôle postérieur, et des lésions grisâtres évocatrices d'un décollement de rétine exsudatif polylobé périphérique, plus marqué en nasal.

L’échographie en mode B de l’œil gauche met en évidence plusieurs zones de décollement choroïdien avec un bombement interne de la paroi choroïdienne associé à une hypoéchogénicité en regard.

Devant le tableau clinique évocateur de fistule carotidocaverneuse, une Angio-IRM est réalisée, confirmant l’hypothèse diagnostique de fistule durale gauche.

Au total, Mme P. J présente une fistule durale gauche compliquée d’une effusion uvéale responsable d’un décollement de rétine exsudatif étendu.

Après embolisation par les radiologues interventionnels, nous observons une amélioration clinique signifiative.

Les fistules indirectes, constituent un shunt à bas débit, et se traduisent par des signes ophtalmologiques variables et souvent discrets. L’effusion uvéale dans ce cas précis, serait la conséquence de mouvements liquidiens dans les espaces suprachoroïdiens sous l’effet de la pression intraoculaire, artérielle et oncotique. Dans le cas des fistules carotidocaverneuse, la pression veineuse épisclérale augmente par obstruction vasculaire, empêchant l’écoulement du liquide des espaces suprachoroidiens.

L’intérêt de poser rapidement le diagnostic devant un tableau clinique similaire, est la prise en charge rapide neuroradiologique, principalement chez les patients jeunes avec une acuité visuelle initialement conservée.