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Kératite infectieuse post-crosslinking du collagène cornéen : à propos de 2 cas

Le crosslinking du collagène cornéen est un traitement prometteur dans la prise en charge des kétocônes évolutifs. Il crée des liaisons physico-chimiques entre les fibres de collagène, grâce à l’interaction d’une molécule – la Riboflavine, et d’un rayonnement laser ultraviolet. La survenue d’une kératite microbienne post-crosslinking est une complication très rare dont l’incidence varie d’une région à l’autre ; en Asie elle est de 0,0017%. 

Nous rapportons l’observation de deux patients qui ont présenté une kératite infectieuse suite à un crosslinking du collagène cornéen pour kératocône évolutif. 

Le premier cas est celui d’une patiente de 36ans, aux antécédents de lupus chronique en rémission, ayant bénéficié d’un crosslinking pour kératocône évolutif. Le contrôle post-opératoire à 24h a révélé la présence de sécrétions conjonctivales et d’un infiltrat septique para-axial nasal mesurant 3,5mm de diamètre. Le prélèvement cornéen est négatif, et la patiente est mise sous antibiothérapie large spectre. L’évolution s’est faite progressivement vers une cicatrisation complète en 6semaines avec acuité visuelle finale à 10/10ème.

Le deuxième patient est un jeune homme de 18ans, suivi pour allergie oculaire depuis l’enfance, et kératocône bilatéral évolutif pour lequel il a bénéficié d’un crosslinking sous lentille thérapeutique. Le patient présente a J7 une baisse d’acuité visuelle, un ulcère de cornée épithélial axial entouré d’un infiltrat épithélio-stromal blanchâtre et d’une kératite ponctuée superficielle diffuse. La tomographie en cohérence optique du segment antérieur objective un infiltrat épithélio-stromal axial. Aucun germe n’est isolé sur les prélèvements cornéens, conjonctivaux et la lentille. L’évolution est favorable sous traitement antibiotique probabiliste. La cicatrisation est progressive avec réduction de la taille de l’infiltrat stromal en quelques jours jusqu’à disparition complète à la 4ème semaine, acuité visuelle finale à 8/10ème. 

Plusieurs facteurs peuvent favoriser les kératites microbiennes post-crosslinking. Les facteurs pré-opératoires sont liés à l’hygiène des paupières, l’état de la surface oculaire ou l’antécédent de kérato-conjonctivite vernale. En per-opératoires, le non respect des règles d’asepsie au cours du geste, la désepithélialisation, l’exposition prolongée aux UVA ou l’instillation de riboflavine contaminée sont des facteurs déterminants. Enfin, les facteurs favorisants post-opératoires sont liés au non respect des règles d'hygiène au cours de la pause des  lentilles thérapeutiques ou à l’instillation de corticothérapie topique.

Diverses mesures préventives peuvent être adoptées à chaque étapes de la prise en charge pour prévenir l’apparition d’infections post-crosslinking.

En cas d’ulcère associé à des infiltrats, il est nécessaire dans un premier temps de retirer la lentille et l’adresser, avec des prélèvements cornéens, pour étude bactériologique et mycologique. Le traitement probabiliste doit être démarré puis adapté aux résultats de laboratoire. 

Bien qu'il existe un risque de kératite microbienne après crosslinking, et étant donné l'importante avancée que celui-ci a apporté dans la gestion du kératocone, nous ne pouvons pas ignorer le plus grand rapport bénéfice/risque qui lui est associé.

Le crosslinking peut rester une procédure sûre si les protocoles de sécurité susmentionnés sont respectés à la fois par le chirurgien et le patient.