L’existence d’une cataracte est très fréquente lors de la prise en charge de pathologies cornéennes d’où l’intérêt d’une chirurgie combinée à la fois sur la cornée et le cristallin. Si l’on choisit une kératoplastie transfixiante, deux solutions sont possibles : soit réaliser la chirurgie de la cataracte et la greffe en même temps (chirurgie combinée), soit greffer la cornée sans toucher au cristallin puis opérer la cataracte quelques mois plus tard (chirurgie séquentielle).
Le but de notre travail est de partager notre expérience en matière de triple procédure et de rapporter ses résultats anatomiques et fonctionnels.
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 34 patients ayant bénéficié d’une chirurgie combinée au service d’ophtalmologie pédiatrique de l’Hôpital 20 aout 1953 de Casablanca entre janvier 2009 et septembre 2018. La chirurgie combinée était composée d'une trépanation perforante du réceveur, d'un capsulorhexis à ciel ouvert, d'une extraction extracapsulaire, d'une implantation dans le sulcus et d'une greffe de cornée.
L’âge moyen des patients était de 52 ans avec une prédominance masculine. La bilatéralité était marquée chez une seule patiente. Les indications opératoires retrouvées étaient par ordre de fréquence les taies post traumatiques dans 27% des cas, les kératites infectieuses dans 26% des cas, les dystrophies de cornée dans 17% des cas et les kératocônes dans 11% des cas. Le diamètre de trépanation moyen était de 7,5 mm. Les patients ont bénéficié d’une implantation dans le sulcus d’un implant PMMA en moyenne de 16 dioptries [2-27D].Tous les greffons étaient suturés par des points séparés.
La meilleure acuité visuelle corrigée avant la greffe était inférieure à 1/10e chez 95% des patients tandis que la meilleure acuité visuelle corrigée finale moyenne post opératoire était à 4/10e. En étudiant les différents facteurs astigmatogènes: l'étiologie la plus astigmatogène était le traumatisme. L’ablation sélective des fils astigmatogènes a été démarrée après 6 mois et a permis une réduction des valeurs moyennes de l'astigmatisme. L'ablation totale de sutures a été réalisée à 13 mois du postopératoire en moyenne. L'astigmatisme moyen final était de 4,25 D. Le délai moyen de ré-épithélialisation était de 11 jours.
Sur un recul moyen de 30 mois, 7 rejets ont été constatés et récupérés après un traitement associant une hospitalisation, une corticothérapie locale renforcée et générale par bolus intraveineux. La pression intraoculaire préopératoire mesurée par aplanation était inférieure à 18 mmHg chez tous les patients. Sept yeux (20 %) ont présenté une hypertension intraoculaire postopératoire jugulée par un traitement local unique ou en association. Aucun cas d'endophtalmie, ni de kératite n'a été rapporté.
La triple procédure va traiter l’ensemble de la pathologie cornéenne et cristallinienne en une seule intervention. Elle permet de ce fait une récupération visuelle plus rapide qu’une intervention réalisée en deux temps et évite également un traumatisme du greffon au moment du retrait du cristallin. En revanche, elle est d’une grande imprécision réfractive car la puissance de l’implant ne peut tenir compte d’une kératométrie fiable, celle-ci étant alors inconnue.
La triple procédure apparaît comme une intervention donnant de bons résultats anatomiques et fonctionnels. Les résultats ne doivent pas occulter une surveillance post opératoire régulière pour dépister à temps d'éventuelles complications, en particulier le rejet de greffe.
