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L’efficacité des injections intra vitréenne de Bévacizumab dans les hémorragies du vitrée chez le diabétique

La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est la principale cause de cécité chez les personnes âgées de 20 à 65 ans. Dans la RDP les VEGF sont responsables de la néo-vascularisation, la  prolifération fibro-vasculaire, de l’hémorragie intra-vitréenne (HIV) et du décollement de rétine tractionnel. L’HIV est une cause majeure de perte de vision dont le traitement est surtout chirurgical  par vitrectomie.  Nous rapportant l’efficacité et la sécurité de l’injection intra-vitréenne du Bévacizumab (anti-VEGF) avec panphotocoagulation rétinienne (PPR)  dans la gestion des HIV secondaire à la RDP.

Nous avons réalisé une étude prospective entre Janvier 2018 et novembre 2019 au sein du CHU Hassan 2 de Fès incluant les patients avec des HIV obturantes empêchant la réalisation d’une  PPR, présumées secondaire à une RDP sévère. Les patients inclus ont reçus une injection intra vitréennes (IVT) d’anti VEGF  1,25 mg de Bévacizumab, l’injection a été répétée 1 à 2 fois en absence de possibilité de réalisation de la PPR. Tous les patients étaient naïfs sans antécédents d’injection d’anti VEGF. Un examen ophtalmologique complet a été réalisé à 2, 4, 6, 8, 10, 12 semaines et puis chaque mois. Nous  avons exclus de l’étude tous les patients dont le traitement par vitréctomie était urgent ou dont le suivie était impossible

Nous avons inclus 35 patients. L’âge moyen est de 51 + /- 8,8  ans avec un sexe ratio H/F 1,05. L’acuité visuelle à 6 mois est de 1,09 +/- 0,63 par rapport à l’acuité visuelle initiale de 1,88 +/- 0,3 LogMar avec une valeur p<0,05. Le diabète est de type 2 dans 95% des cas. 54 % des patients avec une HIV stade 3 et 46 % des patients avec une HIV stade 4. Le recul moyen est de 15  +/- 3,4 mois. La réalisation de la PPR est possible chez 75 % dès le premier mois. La résorption est obtenue par 1 seule injection chez 2 patients, 2 injections chez 9  et 3 injections chez 9 patients. La régression totale à 6 mois est possible chez 68 % des cas. La réponse anatomique définie par une résorption totale ou partielle permettant une PPR est 82 % des cas. Le délai de résorption est de 4,16 +/- 2,9 semaines. Le recours à la vitrectomie a été indiqué chez 25 % des cas dont 2 patients avec un décollement de rétine tractionnel localisé. L’ancienneté du diabète, la durée d’évolution de l’hémorragie et le date de début de la PPR ne sont pas des facteurs influençant la réponse anatomique.

L’ischémie rétinienne rencontrée au cours  de la RDP entraine la sécrétion de plusieurs facteurs angiogéniques notamment les VEGF. La production de ces facteurs entraine la formation de néo vaisseaux  pathologiques et des membranes fibro-vasculaires. La contraction de ses membranes peut aboutir à une HIV ou un décollement de rétine tractionnel. La PPR permet le traitement des zones d’ischémie et l’interruption de cette cascade pathologique. Actuellement les anti VEGF sont admis dans le traitement de la RDP non compliquée permettant la régression des zones d’ischémie, la régression des néo vaisseaux et ce de manière transitoire, contrairement à la PPR qui, à travers ces effets, constitue un anti VEGF permanant. Le traitement combinant les IVT de Bévacizumab et de la PPR chez des patients naïfs avec une HIV dense a permis d’éviter le recours à la vitrectomie dans 75 % des cas dans cette étude prospective avec un recul supérieur à un an. La régression précoce à 1mois constitue un facteur de bon réponse anatomique.

L’IVT du Bévacizumab  s’est avéré efficace dans les cas de l’HIV secondaire à la RDP en termes de réduction du besoin de chirurgie par vitréctomie et d’augmentation du taux de sujets auxquels la PPR a pu être appliquée avec une bonne récupération visuelle.