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Les angles fermés mais l'esprit ouvert aux traitements

Le glaucome primaire par angle fermé est une des premières causes de malvoyance irréversible dans le monde avec une prévalence nettement prédominante en Asie. Les patients présentant cette pathologie ont des caractéristiques anatomiques particulières guidant l’ophtalmologiste dans sa prise en charge.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 54 ans, hypermétrope faible sans antécédent particulier, d’origine bretonne, s’étant présentée en urgence suite à de discrets signes fonctionnels en décalage avec un examen clinique retrouvant une crise aigu de fermeture de l’angle bilatérale (pression intra-oculaire (PIO) supérieure à 40 mmHg, angles iridocornéens fermés sur 360° et semi-mydriase aréflexique). A l’interrogatoire, nous retrouvions aussi des signes fonctionnels de fermeture intermittente évoluant depuis de nombreuses années. Les thérapeutiques hypotonisantes médicamenteuses ainsi qu’une série d’iridotomies périphériques compliquées d’hémorragies iriennes n’ont pas permis de rouvrir efficacement les angles puisqu’à l’arrêt de la pilocarpine, la PIO était à nouveau remontée à 40 mmHg. Cet échec de traitement initial, expliqué par une configuration anatomique combinant plusieurs facteurs de risque comme un syndrome iris plateau et une flèche cristallinienne importante (visualisés à l’UBM et à l’OCT de Chambre antérieure), nous ont amené à réaliser une chirurgie de phaco-éxérèse bilatérale puis à envisager une iridoplastie voir une chirurgie filtrante. En parallèle les examens complémentaires (OCT, retinophotographies, CV 24-2) soulèvent le voile sur une neuropathie optique déjà bien avancée posant le diagnostic de crise aigüe par fermeture de l’angle (CAFA) dans un contexte de glaucome chronique par fermeture intermittente.

Ce cas illustre l’arbre décisionnel thérapeutique dans les 8% de CAFA où la PIO n’est pas contrôlée en 6-8h. Il souligne l’importance des examens d’imagerie complémentaire tels que l’OCT de chambre antérieure et l’UBM pour établir une stratégie thérapeutique adaptée et efficace selon les différentes particularités anatomiques impliquées dans cette fermeture.

Il est toujours intéressant d’observer ce décalage entre signes fonctionnels et cliniques dans les différents glaucomes. Cela nous confronte aux difficultés de gestion d’un sujet jeune et naïf de toute pathologie présentant d’emblée une altération organique bien avancée.

La crise aigüe par fermeture de l’angle qui complique un glaucome chronique par fermetures intermittentes est une pathologie impliquant différentes configurations anatomiques nous imposant une prise en charge cohérente avec les mécanismes de fermeture et donc rapidement invasive chez des patients parfois jeunes et naïfs de tout contact ophtalmologique.