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Neuropathie optique bilatérale toxique à l'ethambutol (EMB): à propos de trois cas

La tuberculose constitue un problème de sante publique au Maroc. Son traitement repose sur une quadrithérapie associant isoniazide (INH), éthambutol (EMB), rifampicine et pyrazinamide. Malgré leur grande efficacité, les antibacillaires notemment l'ethambutol peuvent être responsables d'effets secondaires potentiellement graves nécessitant une surveillance rigoureuse au cours du traitement. Nous rapportons trois cas de neuropathie optique bilatérale liée à la toxicité du traitement par des antibacillaires.

Nous rapportons le cas de trois patients, deux femmes et un homme sans aucun antécédent ophtalmologique notable, suivis pour tuberculose pulmonaire. Chacun d’eux a consulté initialement pour baisse de l'acuité visuelle  bilatérale profonde rapidement progressive après quelques mois d'un traitement mal surveillé par l'EMB associé aux trois autres antituberculeux. Chaque patient a bénéficié d’un examen ophtalmologique complet comportant une mesure de l'acuité visuelle de loin et de près avec correction, une mesure du tonus oculaire et un examen biomicroscopique du segment antérieur et postérieur avec la réalisation d'un fond d'oeil, d'un champ visuel, d’un OCT maculaire et papillaire, de la vision des couleurs et de potentiels évoqués visuels (PEV).

L'examen ophtalmologique a révélé une acuité visuelle réduite à 3/10 au niveau des deux yeux chez les eux femmes avec au fond d’œil un œdème papillaire bilatéral; et une acuité réduite à 1/10, avec au fond d’œil une atrophie optique bilatérale. L’examen clinique et les explorations para-cliniques ont permis de retenir le diagnostic de neuropathie optique bilatérale dûe aux antibacillaires. L’arrêt de l’éthambutol fut vivement conseillé, et une vitaminothérapie fut prescrite. Aucune amélioration du champ visuel ou de l’acuité visuelle n’était notée lors de l’examen de contrôle ophtalmologique réalisé 3 et 6 mois plus tard.

Dans ces 2 cas rapportés, le diagnostic de neuropathie toxique à l’éthambutol a été retenu devant le tableau clinique et après avoir éliminé les autres causes de neuropathie optique. 

La névrite optique rétrobulbaire (NORB) survient dans les deux mois qui suivent le début de la prise médicamenteuse. L’atteinte est dose dépendante. Le tableau clinique comprend une dyschromatopsie (rouge-vert), une baisse de l’acuité visuelle, un scotome central, une altération des PEV, et enfin l'atrophie optique. Parfois, l’atteinte initiale est réduite à un rétrécissement du champ visuel périphérique. Le mécanisme de la NORB est imparfaitement éclairé : il implique la toxicité directe de l’EMB sur les cellules ganglionnaires et/ou bipolaires; et une prédisposition génétique probable.

De plus, le surdosage en EMB est souligné chez les sujets obèses, et l’association EMB–INH accroît la toxicité sur le nerf optique.

L’EMB a aussi un effet toxique direct sur les structures rétiniennes .

L'évolution favorable de la neuropathie optique de l'Ethambutol n'est pas fréquente surtout si le traitement est mal surveillé. Ces trois patients n'ayant pas bénéficié d'une surveillance régulière, n’ont pas eu d’amélioration de leur acuité visuelle ou de leur champ visuel.

La principale complication de l’EMB est la NORB toxique bilatérale. Le diagnostic est évoqué devant une baisse de l’acuité visuelle et une atteinte du champ visuel. La surveillance ophtalmologique est indispensable en cas d’utilisation d’antibacillaires. Elle comprend un examen ophtalmologique complet avant l’instauration du traitement, renouvelé régulièrement et en cas d’anomalie clinique.