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Occlusion de la veine centrale de la rétine : évolution de la perfusion rétinienne sous traitement par aflibercept, étude observationnelle prospective sur 2 ans (étude Hermès)

L’étude Hermès a pour but l’évaluation de la perfusion rétinienne sur le long terme chez les patients ayant une occlusion de la veine centrale de la rétine traitée par injections intra-vitréennes d’aflibercept (IVA), suivie par les nouveaux modes d’imagerie : angiographie à la fluorescéine ultra-grand champ (AF-UG) et tomographie en cohérence optique-angiographie (OCTA).

Étude observationnelle prospective multicentrique menée dans 7 centres ophtalmologiques publics et privés en France. Les patients, présentant une occlusion de la veine centrale ou hémi-centrale de la rétine (OVCR) naïfs de tout traitement, étaient pris en charge selon les protocoles habituels pro-re-nata (PRN) ou treat&extend (TrEx) avec l’aflibercept. Les contrôles de la perfusion rétinienne avec AF-UG et OCTA étaient réalisés à la visite initiale, 3, 12 et 24 mois.

Sur 65 patients sélectionnés, 56 remplissaient les critères et ont été étudiés, d’âge médian 68 ans dont une majorité de femmes (59%). Depuis la visite initiale, l’acuité visuelle médiane (IQR) a gagné 17 lettres (7-28) à M3 (p<0,001) et M6, 15 lettres (6-28) à M12 (p<0,001) et 14 lettres (3-28) à M24, pendant que l’épaisseur rétinienne centrale médiane (IQR) baissait de 738µ (602-996) initialement à 278µ (257-296) à 3 mois (p<0,001), 286µ (259-327) à M12 (p<0,001) et 279µ (248-308) à M24. L’index ischémique moyen (±DS) sur l’AF-UG était de 17% (±31) initialement et augmentait progressivement au cours du suivi : 23%(±35) à M3, 35%(±40) à M12 et 36%(±31) à M24. Les OVCR ischémiques (index≥25%) représentaient 18% du groupe initialement, 25% à M3, 38% à M12 et 39% à M24 (p<0,05). La diffusion vasculaire était observée initialement dans tous les cas, et à 1 an dans seulement 21% des cas, en corrélation avec l’épaisseur maculaire à M12 (p=0,016). La densité du lit capillaire superficiel et profond sur l’OCTA montrait des valeurs stables tout au long du suivi, mais on notait une augmentation lente de la zone avasculaire centrale (moyenne ± SD) passant de 0,37 mm2 (±0,26) initialement à 0,61 mm2 (±0,35) en 2 ans (p=0,02).

Le nombre d’IVA (médian, IQR) était de 8 (6-10) à M12. A M24 il était plus important dans le groupe PRN que dans le groupe TrEx (14 vs 10, p<0,001) et l’espacement entre les 2 dernières IVA était moindre (6,0 vs 12,0 semaines, p<0,001). Aucun cas de vasculite ni d’endophtalmie n’a été observé.

Il semble exister une différence dans l’évolution de la perfusion rétinienne des OVCR traitées par IVA entre les territoires périphériques qui sont le siège d’une aggravation progressive de la perfusion, et les capillaires maculaires qui gardent une densité globalement stable jusqu’à 2 ans, même dans les formes ischémiques.

 La différence d’évolution de la perfusion rétinienne entre la rétine centrale et périphérique rend compte du risque de glaucome néovasculaire qui reste présent bien que retardé dans les OVCR malgré les traitements par IVA, alors que l’acuité visuelle se maintient sur le long terme, en rapport avec la conservation de la densité capillaire maculaire.