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Prise en charge de la rétinopathie diabétique proliférante pendant la grossesse : risques évolutifs et dilemmes thérapeutiques : à propos de 10 patientes

La survenue d’une rétinopathie diabétique (RD) proliférante chez la femme enceinte est une situation complexe, du fait d’un risque évolutif important mais difficilement quantifiable, de l’impossibilité d’utiliser les thérapeutiques habituelles (anti-VEGF,...), et de l’enjeu des décisions obstétricales. Nous rapportons ici les caractéristiques cliniques et l’évolution de la RD proliférante (RDP) chez 10 femmes enceintes diabétiques.

Dix patientes ayant présenté une RDP uni ou bilatérale (12 yeux) au début ou en cours de grossesse ont été incluses.  L'âge, la durée et le type de diabète, et les données suivantes (avant, pendant et après la grossesse) ont été notés  :  HbA1c, meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), statut cristallin, stade de la RD, ses caractéristiques, épaisseur maculaire centrale (EMC), tractions vitréo-rétiniennes en OCT, traitement par panphotocoagulation rétinienne (PPR), traitements intra-vitréens, ainsi que les données obstétricales.  

Les patientes, toutes diabétiques de type 1, depuis 18 +/- 4 ans [12-25] en moyenne,  avaient un âge moyen de 30 +/-8 ans [21-45]. Huit patientes avaient présenté un diabète très mal équilibré (HbA1C> 10%) dans les 5 années précédant la grossesse. La RD avait été rapidement évolutive antérieurement chez les 10 patientes, et était encore en cours d’aggravation chez 3 patientes. La diminution moyenne de l’HbA1c dans les 6 mois précédant la grossesse était de 1,4% +/- 1,3 [0,2-4]. Cinq yeux avaient bénéficié d’une PPR complète avant la grossesse (réalisée en moyenne 12 +/- 7 mois avant le début de la grossesse [5-21]), 4 yeux avaient une PPR incomplète, et 3 yeux n’avaient pas eu de PPR. Trois yeux avaient été traités par injections intravitréennes (IVT) avant la grossesse.

En début de grossesse, l’HbA1c, la MAVC, et l'EMC moyennes étaient respectivement de 7,9% +/- 1,3 [6-10], 78 lettres +/- 12 [55-90], et 339 +/-98 µm [248-563]. Le stade de RD s’étendait de RD non proliférante modérée à RDP compliquée.

Onze yeux ont bénéficié de laser pendant la grossesse, dont 3 yeux pour une initiation de PPR. La RD s’est aggravée dans 6 yeux (50%). L’apparition d’hémorragies rétro-hyaloïdiennes (4 yeux), d’une hémorragie intra-vitréenne (1 oeil) étaient associées à une augmentation des tractions vitréo-rétiniennes en OCT. Deux yeux ont présenté une augmentation de l’œdème maculaire diabétique (OMD). Une patiente présentant un OMD bilatéral avec une MAVC < 55 lettres a bénéficié d’une injection de dexamethasone implant. En fin de grossesse, la MAVC et l'EMC moyennes étaient respectivement de 70 lettres +/- 13 [45-90] et de 322 µm+/- 49 [256-429]. Le stade de RD s’étendait de RDP à RDP compliquée.  Cinq patientes ont présenté des complications materno-fœtales.

L’aggravation de la RDP pendant la grossesse est survenue dans 50% des yeux dans notre série. Celle-ci reste au cas par cas difficilement prévisible. Toutefois, parmi les 6 yeux qui ne se sont pas aggravés, 4 avaient eu une PPR complète finalisée plus de 6 mois avant, avec une RD documentée stable. Le recours aux IVT reste problématique, qu’elles soient réalisées avant la grossesse avec le risque de méconnaitre une grossesse débutante ou pendant la grossesse pour stopper une évolution péjorative de la RDP.

L’aggravation de la RDP pendant la grossesse est survenue dans 50% des yeux dans notre série. La réalisation d’une PPR complète et dense antérieurement à la grossesse avec obtention d’une RD stable, documentée est souhaitée. La qualité de la relation avec les patientes, la disponibilité, et la rapidité de réalisation de la PPR sont primordiales.