Name

Prise en charge du glaucome chez la femme enceinte

Le glaucome est une neuropathie optique progressive dont la prise en charge thérapeutique peut faire appel à différent type de traitements : médical, physique, chirurgical. Malgré une baisse de la pression intraoculaire au cours de la grossesse, le traitement du glaucome présente plusieurs difficultés notamment par l'absence d'études cliniques.

Il s’agit d’une patiente de 36 ans, enceinte de 30 SA, adressée par son ophtalmologue pour prise en charge d’un glaucome. La patiente présentait avant sa grossesse une hypertonie mesurée à 24mmHg et 29mmHg pour une épaisseur cornéenne mesurée à 577 et 576µm sous trithérapie (timolo, bimatoprost et dorzolamide). Devant le projet de grossesse, l’ophtalmologue a suspendu les collyres et réalisé un SLT à gauche.

Lors de l’examen, le tonus oculaire était mesuré à 26 mmHg et 21 mmHg pour une épaisseur cornéenne à 592 et 594µm. L’acuité visuelle avec correction était conservée sur les deux yeux (12,5/10 P1,5). Le segment antérieur et la gonioscopie ne retrouvaient pas d’anomalie. Au fond d’œil, on ne retrouvait pas de signe de neuropathie glaucomateuse, en revanche on notait un discret flou des bords de la papille à gauche.

Devant cet aspect des papilles, une autofluorescence a mis en évidence des drusens calcifiées de la papille à gauche. Les examens complémentaires étaient normaux pour l’œil droit. En revanche, on retrouvait des signes compatibles avec une atteinte glaucomateuse à gauche. En OCT, il existait un déficit diffus plus marqué en supérieur avec un secteur temporal sain. Le RNFL était mesuré à 60,65. L’OCT de la couche des cellules ganglionnaires retrouvait un déficit supérieur et temporal supérieur. Au champ visuel automatisé 24-2, il existait un déficit fasciculaire inférieur dans le prolongement de la tache aveugle associé à un ressaut nasal avec respect du méridien horizontal.

Devant cette présentation clinique, nous nous sommes d’abord interrogés sur le diagnostic de glaucome. L’atteinte congruente des différents examens, la progression des déficits sur les examens antérieurs et l’augmentation de la PIO à l’arrêt du traitement, peuvent être en faveur du diagnostic de glaucome prédominant à gauche. Le tonus étant suffisant abaissé sur l’œil gauche, nous n’avons pas majoré le traitement. Concernant, l’œil droit, la PIO était certes augmentée mais sans atteinte fonctionnelle. Ainsi, nous avons recommandé la réalisation d’un SLT à droite après l’accouchement.

La grossesse modifie les valeurs de la pression intraoculaire : dans 2/3 des cas elle diminue de 10 à 20% mais dans 1/3 des cas on note une augmentation de la PIO avec risque de progression des déficits campimétriques. L’ensemble des collyres anti-glaucomateux sont contre-indiqués lors du premier trimestre. A partir du deuxième trimestre, les bétabloquants faiblement dosés et les inhibiteurs calciques topiques peuvent être utilisés. Le traitement médical ne doit être entrepris que lorsque le bénéfice maternel est supérieur au risque pour le foetus. Ainsi, il est recommandé d’utiliser le moins de principes actifs, à la posologie la plus faible, pour une durée la plus courte possible, en préférant les produits commercialisés de longue date. La forme galénique par gel et l’obstruction du méat lacrymal après instillation, minimisent l’exposition systémique. Les traitements physiques et chirurgicaux sont des alternatives intéressantes au traitement médical.

La prise en charge thérapeutique du glaucome chez la femme enceinte requiert la plus grande prudence, et l’estimation du bénéfice maternel par rapport au risque fœtal.