La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est un problème de santé publique et représente la première cause de malvoyance chez les plus de 50 ans dans les pays industrialisés. En Europe, chez les plus de 65 ans, la prévalence de la forme exsudative de la DMLA est de 2.3% et celle de la forme atrophique est de 1.2%. (1)
L’hématome maculaire est une complication rare mais grave de la DMLA. La toxicité sanguine sur la rétine externe explique, en partie, le mauvais pronostic visuel de cette pathologie si elle n’est pas rapidement prise en charge. (2)
Actuellement, le traitement standard consiste en la réalisation d’une vitrectomie associée à une injection d’activateur tissulaire du plasminogène (rTPA) en sous rétinien et à une injection intravitréenne de gaz d’hexafluorure de soufre (SF6).
Or, cette technique nécessite le recours à une anesthésie générale et fait appel à un rétinologue. Certaines équipes ont rapporté l’efficacité d’une triple thérapie intravitréenne, non associée à la vitrectomie, dans le traitement en urgence des hématomes maculaires. (3)
Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 78 ans, traité par anticoagulant et antiagrégant plaquettaire, monophtalme, atteint de DMLA, qui a présenté un hématome maculaire sur son bon œil. L’acuité visuelle initiale était à VBLM. Le patient a bénéficié en urgence d’une triple thérapie anti-vitréenne (injection d’anti-VEGF de Ranibizumab, injection de RTPA et injection de gaz SF6) sans vitrectomie associée. Une ponction de chambre antérieure de décharge a été réalisée au décours du geste. En post opératoire immédiat, le patient a été positionné face vers le sol pour un déplacement optimal de l’hématome par conjugaison des forces pressionnelles et gravitationnelles.
Cette technique innovante et rapide a pu être réalisée le jour même de la consultation, dans une salle dédiée, sous anesthésie topique, et a permis de récupérer une AV chiffrable à 20/200 à J7 post opératoire.
A M3 post opératoire, l’AV était de 20/100, l’OCT SD maculaire montrait des remaniements pigmentaires rétrofovéolaires et un déplacement complet de l’hématome en inféro-maculaire.
Des injections intravitréennes d’anti-VEGF ont été poursuivies mensuellement en phase d’induction puis suivant le protocole « Treat and Extend » en prévention des récidives exsudatives.
Cette combinaison de thérapies intra-vitréennes présente plusieurs avantages : elle est accessible à tout ophtalmologiste rapidement, peut être proposée chez des patients contre-indiqués à l’anesthésie générale, et est relativement sûre pour un coût réduit.
Dans la littérature, le déplacement de l’hématome se produit dans plus de 75% des cas(4,5) et l’AV est améliorée dans toutes les études, jusqu’à 20/100 en moyenne (4–6). Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté.
La vitrectomie pourrait être plus appropriée en cas d’hémorragies sous maculaires massives (débordant les arcades) (7) ou lorsque une hémorragie intravitréenne est associée.
La triple thérapie intravitréenne est une alternative thérapeutique séduisante dans la prise en charge des hématomes maculaires compliquant la DMLA, avec des résultats prometteurs comparables à ceux obtenus avec vitrectomie.
