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Rapport de cas : récupération visuelle à la suite d’une aniridie post-traumatique chez une patiente pseudophake

Description d’une aniridie post traumatique chez une patiente pseudophake, par expulsion de l’iris à travers l’incision cornéenne de la phakoémulsification cristallinienne.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 89 ans pseudophake, ayant présentée à la suite d’une chute de sa hauteur une contusion de globe sévère avec baisse d’acuité visuelle profonde, aniridie et hypertension oculaire majeure initiale. A cinq mois de la prise en charge médicale et chirurgicale on note un retour complet à l’état fonctionnel antérieur.

Une patiente de 89 ans se présente aux urgences ophtalmologiques pour une baisse d’acuité visuelle gauche à la suite d’un traumatisme oculaire par chute de sa hauteur. Elle a comme antécédent un glaucome chronique traité par analogue des prostaglandines et une chirurgie de la cataracte bilatérale. A l’examen initial l’acuité visuelle gauche est à perception lumineuse positive. A droite l’acuité visuelle est de 6/10ème. A gauche la pression intra oculaire est de 45 mmHg, l’examen du segment antérieur retrouve un hyphéma quasiment complet et un œdème de cornée, sans plaie de globe ni de signe de Seidel. L’échographie B élimine un décollement de rétine. A 48 heures on note une légère diminution de l’hyphéma, nous permettant de diagnostiquer une aniridie complète post traumatique par expulsion de l’iris via l’incision cornéenne de la phakoémulsification. L’implant de chambre postérieur est en place. Malgré un traitement hypotonisant systémique et local maximal, l’hypertension oculaire et l’hyphéma persistent. Un lavage de chambre antérieure avec cryoaffaiblissement des corps ciliaires est réalisé, avec normalisation post-opératoire de la pression intra oculaire. L’examen à quatre mois retrouve une restauration ad integrum de l'acuité visuelle, évaluée à 6/10ème des deux côtés, limitée par une maculopathie liée à l’âge bilatérale. La pression intra oculaire est de 13 mmHg à gauche sous monothérapie. L’examen au biomicroscope retrouve une chambre antérieure calme, une aniridie complète associée à un implant de chambre postérieure stable. Une correction chirurgicale de l’aniridie n’a pas été nécessaire compte tenu de la régression complète de la photophobie initiale.

Quelques cas d’aniridie post traumatique chez des patients pseudo-phakes ont été décrits dans la littérature. Le mécanisme évoqué est le suivant : premièrement réouverture de l’incision cornéenne sous l’effet du traumatisme avec fuite transitoire d’humeur aqueuse et hernie de l’iris à travers l’incision, secondairement blocage de l’iris dans l’incision entrainant un gradient de pression responsable d’une désinsertion puis d’une expulsion de l’iris à travers l’incision permettant une rééquilibration des pressions. Finalement l’incision redeviendrait auto-étanche avec participation du sang à l’obturation. D’autres part, selon certains auteurs, l’implant jouerait un rôle dans la prévention des ruptures de la zonule ou de la capsule en absorbant une partie de l’énergie du traumatisme. Cliniquement, l’aniridie peut être responsable d’un éblouissement et d’une photophobie importante pouvant justifier une intervention chirurgicale avec implantation d’iris artificiel ou tatouage cornéen.

Malgré un traumatisme sévère avec aniridie totale, une récupération visuelle complète reste possible. La phakoémulsification cristallinienne par micro-incision auto étanche en cornée claire est devenue un standard de la prise en charge de la cataracte. Les incisions en cornée claire sont considérées comme stables et résistantes aux variations de pression, cependant elles représentent tout de même une zone de fragilité en cas de traumatisme.