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Thrombolyse Intra veineuse dans l'occlusion aiguë de l'artère centrale de la rétine

Efficacité de la thrombolyse dans l'Occlusion aiguë de branche de l'artère centrale de la rétine.

Un patient âgé de 86 ans s'est présenté aux urgences ophtalmologiques pour une baisse d'acuité visuelle complète de son oeil droit unique brutale ayant débutée 1H30 auparavant.

Il a comme antécédent une occlusion ancienne de la veine centrale de la rétine de l'oeil gauche de type ischémique, l'acuité visuelle est réduite à perception lumineuse positive. 

Son acuité visuelle de l'oeil droit est passée de 10/10 à perception lumineuse positive, il y a 1H30, elle remonte depuis 10 min à 1/20.

L'examen en lampe à fente retrouve une cataracte corticonucléaire minime. 

Le fond d'oeil droit retrouve une rétine pâle ischémique surtout dans l'hémirétine supérieure. On note un embole blanc à l'origine de l'artère temporale supérieure.

L'OCT maculaire retrouve un blanchiement des couches internes de l'hémirétine supérieure sans oedème.

Après appel du neurologue d'astreinte, une IRM cérébrale est réalisée et revient normale.

Une thrombolyse intraveineuse par altéplase est réalisée. 

Le patient est revu le lendemain matin, l'acuité visuelle de l'oeil droit est de 10/10, le fond d'oeil ne retrouve plus d'embole, l'OCT retrouve une minime persistance de l'hyper réflectivité des couches internes dans l'hémirétine supérieure.

Le patient est revu au 6ème jour, l'OCT se normalise et le bilan étiologique retrouve une plaque d'athérome carotidienne droite dans la région bulbaire de 1,5 mm.  

Un programme hospitalier de recherche clinique national lancé par Nantes depuis 2017 étudie via une étude multicentrique randomisée en simple aveugle et double placebo de phase III, l'efficacité et la sécurité de la thrombolyse par voie IV (Altéplase) dans l'occlusion aiguë de l'artère centrale de la rétine.

La monophtalmie fonctionnelle de notre patient a été un facteur majeur dans la balance bénéfice risque, en effet, le risque hémorragique est à prendre en compte. 

Le délai de la thrombolyse intra veineuse par rt-PA est de 4H30 en France pour les accidents vasculaires cérébraux, par association il en est de même sur le plan rétinien.

Il est assez rare de diagnostiquer une occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine dans ce délai aussi court, la monophtalmie de notre patient et son éducation thérapeutique (Occlusion veineuse sur l'oeil adelphe) nous a permis une consultation rapide et le protocole de fonctionnement des urgences ophtalmologiques a permis un dignostic puis un traitement immédiat.

Dans ce cas, on note une efficacité excellente et une bonne tolérance de la thrombolyse, cela rend un service médical rendu au patient très important mais il est assez rare de les diagnostiquer dans des délais aussi rapides, il faudrait un protocole de prise en charge identique à celui des accidents vasculaires cérébraux mis en place en 2009 par la Haute autorité de santé.

Nous espérons que le programme de recherche en cours aboutira rapidement et nous permettera de standardiser cette prise en charge rapide à l'échelle nationale.