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Traitement chirurgical des hématomes maculaires, résultats à 12 mois post-opératoire et facteurs pronostiques

L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats fonctionnels à 12 mois après chirurgie d’hématome maculaire et d’étudier les facteurs pronostiques associés.

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique dans laquelle nous avons inclus 21 yeux de 20 patients opérés d’hématome sous-rétinien maculaire. 13 patients étaient suivis pour une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative, 6 pour une rupture de macro-anévrysmes, 1 pour une rupture de la membrane de Bruch traumatique. Le délai de survenue devait être inférieur à 7 jours.

Les patients bénéficiaient d’une prise en charge chirurgicale dans les 48 heures suivant le diagnostic comprenant : vitrectomie 23 ou 25 gauges par la pars plana, injection en sous-rétinien de fibrinolytique (rt-PA), tamponnement interne par hexafluorure de soufre, injection intra-vitréenne d’anti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) en fin d’intervention en cas de DMLA exsudative et positionnement post-opératoire en décubitus ventral.

Le critère d’évaluation principal était l’acuité visuelle à 12 mois post-opératoire. Les facteurs pronostiques analysés étaient : âge du patient, sexe, statut cristallinien, pathologie sous-jacente, taille de l’hématome en rétro-fovéolaire, présence d’un traitement anticoagulant ou anti-agrégeant associé, délai entre le diagnostic et l’opération, acuité visuelle initiale, antécédent d’hypertension artérielle et le type d’anesthésie.

20 patients dont 10 femmes ont été inclus. L’âge moyen était de 72,88 ans. Il n’y a pas eu de complications per-opératoires ou post-opératoires immédiates et le déplacement de l’hématome a été observé chez tous les patients.

L’acuité visuelle pré-opératoire était comprise entre «voit bouger la main»  (VBLM) et 1/20 (acuité visuelle chiffrable chez un patient en pré-opératoire). L’acuité visuelle post-opératoire à 12 mois allait de « compte les doigts » jusqu’à 10/10.  A 12 mois, une amélioration de l’acuité visuelle était observée chez 19 yeux sur 21 (90.5%), et 2 yeux présentaient une acuité visuelle stable par rapport à l’inclusion.

Il a été retrouvé une association statistiquement significative entre l’épaisseur de l’hématome ainsi que l’étiologie de l’hématome et l’acuité visuelle à 12 mois. Le délai de prise en charge chirurgicale, l’âge, la présence d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant, le type d’anesthésie, l’association à une hypertension artérielle et le statut cristallinien  n’étaient pas significatifs.

L’hématome maculaire demeure une complication grave, avec un pronostic visuel sombre en l’absence de traitement. Une prise en charge rapide des patients est nécessaire. La stratégie thérapeutique demeure actuellement mal codifié (IVT d’anti-VEGF, déplacement pneumatique par IVT de gaz ou traitement chirurgical). Le traitement chirurgical consistant en une vitrectomie, injection sous-rétinienne de rt-Pa et tamponnement gazeux semble être un traitement efficace bien toléré.

Le traitement chirurgical des hématomes maculaires par vitrectomie, injection sous-rétinienne de rt-Pa et tamponnement gazeux semble permettre une amélioration du pronostic de cette complication.  Afin de confirmer ces résultats et d’obtenir un consensus dans la prise en charge des hématomes maculaires, une étude randomisée est nécessaire.