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Traitement Chirurgical d'un Trou Maculaire Réfractaire de Petite Taille par Lambeau Autologue de Capsule Antérieur

Evaluer l'éfficacité et la tolérance de la transplantation d'un lambeau de capsule antérieur autologue pour le traitement d'un trou maculaire (TM) réfractaire de petite taille.

Une patiente de 66 ans myope s'est présentée au centre national des Quinze-Vingts pour la prise en charge d'un TM de petite taille (300 µm) de l'oeil gauche évoluant depuis un an et responsable d'une baisse d'acuité visuelle à 20/400 sur l'échelle de Snellen et des métamorphopsies. Une intervention chirurgicale consistant en une vitrectomie, un pelage de la limitante interne (LI) du TM suivis d'un tamponnement par gaz C2F6 à 12 % a été réalisé. Un mois après la première chirurgie le TM ne s'était pas refermé (figure 1) avec une acuité visuelle demeurrant à 20/400. De plus, une cataracte s'est développée en post-opératoire. Devant l'absence de limitante interne résiduelle pour réaliser un lambeau sur le TM, nous avons décidé d'utiliser un lambeau de capsule antérieur (LCA) autologue prélevé lors d'une chirurgie combinée incluant une phakoémulsification. 

La procédure a consisté dans un premier temps par la chirurgie de cataracte durant laquelle nous avons obtenu un LCA circulaire lors de l'étape du capsulorhexis. Il a été coloré au bleu brillant G pour une meilleure visualisation (figure 2) et conservé dans une solution saline pour son utilisation ultérieure. Dans un deuxième temps, une vitrectomie standard 25 gauges à la pars plana a été réalisée. Le décollement postérieur du vitré, la vitrectomie et le pelage de limitante interne avaient déjà été pratiqués lors de la première intervention. Le LCA a été découpé à la taille de 350 µm avec une pince et des ciseaux pour être un peu plus grand que la taille du TM (figure 3). Le LCA était plus rigide et plus facile à manipuler qu'un lambeau de LI. Le LCA a été saisi avec une micropince et introduit dans la cavité vitréenne pour être positionné sur le TM (figure 4). Une tomographie en cohérence optique (OCT) peropératoire a été réalisée pour s’assurer que le LCA était correctement positionné (figure 5). Une fois le LCA correctement positionné, un échange fluide-air a été effectué sous contrôle OCT. Un gaz C2F6 mélangé à 12 % a été utilisé pour le tamponnement. Il a été demandé au patient de rester face vers le sol pendant 2 jours. Deux semaines après la chirurgie, le fond d'œil et l'OCT sous gaz ont montré que le TM s'était refermé avec le LCA encore présent (figure 6). A trois mois, le TM était complètement refermé, l'acuité visuelle était à 20/32, et les metamorphopsies avaient disparu. 

La vitrectomie avec ou sans pelage de LI est couramment utilisée pour traiter les TM de petite taille avec un taux de réussite élevé. Cependant, les petits TM refractaires au traitement standard reste un problème. En 2016, Chen et Yang ont proposé une technique alternative pour traiter les TM réfractaires de grande taille [1]. Un LCA a été inséré dans le TM. Le taux de fermeture des TM dans cette étude était de 75%. Dans cette étude, cette méthode s’est révélée efficace et sûre dans les TM de grande taille mais n'a pas été évalué dans les TM de petite taille. L’application du LCA, est un concept similaire à la méthode du lambeau de LI et semble bien tolérée pour les TM de petite taille. Le LCA possède une membrane basale qui pourrait faciliter la prolifération de cellules gliales remplissant les TM [2].

L'autogreffe de LCA semble être une technique efficace et bien tolérée dans le traitement du TM de petite taille. Cependant, le résultat à long terme reste encore à être démontré.