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Une histoire de cycloplégie

Notre but dans ce cas clinique est de rappeler tout l'intérêt d’une réfraction sous cycloplégique bien conduite chez l’enfant.

Notre cas concerne un enfant de 5 ans et 2 mois ayant été adressé au CHU d’Amiens par sa maitresse d'école pour avis car elle verrait de temps en temps « un oeil tourner ».

Nous décrivons le cas d’un patient mélanoderme de 5 ans et 2 mois ayant été adressé pour avis sur strabisme intermittent convergent de l’oeil droit depuis quelques mois. L’examen retrouvait au bilan orthoptique : esophorie accommodative de l’oeil droit, une vision binoculaire préservée et une motilité équilibrée.

Réfraction : objective OD => +0,75 (-0,25 à 5°) OG : +0,25 // subjective après brouillard => OD : +1,00 (-0,25 à 5°) 0,5 R4 OG : +0,50 1.0 R2

Il a alors été réalisé une réfraction sous cyclopentolate : 1 goutte ODG suivie d’une 2éme goutte 10 minutes après avec mesure de la réfraction 45 min après la première instillation.

Réfraction : objective sous cyclopentolate => OD : +1,25 (-0,25 à 5°) OG : +0,50 // subjective sous cyclopentolate => OD : +1,25 (-0,25 à 5°) 0,5 R6 OG : +0,50 1.0 R6

Ces résultats nous indiquent une mauvaise efficacité de la cycloplégie : un patient sous cycloplégique avec correction emmétropisante doit avoir de près à 33 cm une AV inférieure à R8/R10. Il a donc été réalisé 2 semaines après une nouvelle réfraction sous atropine 1% : 1 goutte matin et soir pendant les 5 jours qui précèdent le RDV et le matin du RDV.

Réfraction : objective sous atropine => OD : +2,75 (-0,50 à 5°) OG : + 1,00 // subjective sous atropine => OD : +2,75 (-0,50 à 5°) 0,8f R12 OG : + 0,50 1.0 R10

Lors de chaque examen à la lampe à fente le patient présentait une bonne dilatation pupillaire ce qui ne présage pas d’une bonne cycloplégie. Le patient a été revu un mois de port de sa correction optique totale, son AV était alors de 0,9f R2 OD et 1.0 R2 OG puis après 3 mois et 6 mois où il avait alors récupéré 1.0 R2 à l’oeil droit. Ce patient est depuis suivi avec régulièrement une réfraction sous cycloplégique pour scruter toute rechute qui pourrait conduire à une occlusion du bon oeil, à une pénalisation atropinique ou optique.

Ce cas clinique nous rappelle tout l’intérêt de la réfraction sous cycloplégique chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune. Il était très facile ici de passer à côte de cette anisométropie c’est pourquoi il ne faut pas oublier que le préalable dans toute consultation d’ophtalmopédiatrie est la réfraction sous cycloplégique. Pensez à contrôler cette cycloplégie en vérifiant l’acuité visuelle de près à 33 cm avec correction emmétropisante qui ne doit pas être supérieure à P8/R8. En effet, certains patients notamment les mélanodermes ont tendance à inactiver rapidement les cycloplégiques ces derniers étant dégradés par les cellules pigmentaires de l’iris, donc ne pas hésiter à utiliser l’atropine en cas de doute sur l’efficacité de la cyloplégie. On rappellera également que la meilleure cycloplégie est celle obtenue par le port prolongé de la correction optique totale d’où l’intérêt de revoir régulièrement le patient avec port continu de sa correction optique.

Ce cas permet de rappeler à tous l’intérêt crucial de la réfraction sous cycloplégique chez l’enfant qui doit s’imposer comme préalable à tout autre exploration. En effet, la santé visuelle du futur adulte se met en place et est quasiment achevée vers sa 8éme année. Cela doit conduire, en cas de suspicion d’amblyopie ou de strabisme récent, à une consultation rapide avec cycloplégie.