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Une rétinite automnale

Montrer la gravité d'une nécrose rétinienne aigue bilatérale à VZV

Découverte fortuite d’une rétinite bilatérale dans le cadre d’une surveillance d’un traitement par ethambutol chez une patiente immunodéprimée.

Patiente de 35 ans, infectée par le VIH, non traitée depuis 10 ans. Elle a eu de nombreuses infections opportunistes: zona sous-mammaire, toxoplasmose cérébrale, adénite mésentérique à mycobactérie atypique, méningite à VZV. Découverte fortuite d’une rétinite bilatérale dans le cadre d’une surveillance d’un traitement par ethambutol. La patiente était asymptomatique. Acuité visuelle à 10/10e aux 2 yeux, segments antérieurs calmes, mais nécrose rétinienne aigue bilatérale extrêmement sévère, épargnant uniquement la macula. Une hospitalisation et un traitement intraveineux urgents par aciclovir ont été instaurés. Elle a aussi bénéficié des injections intravitréennes de ganciclovir puis foscarnet. Le diagnostic de nécrose rétinienne aigue à VZV a été confirmé par la PCR dans l'humeur aqueuse. L'évolution a été marquée par un décollement de rétine de l'oeil droit (le plus infecté) qui a été opéré. L'acuité visuelle finale était de 2/10e à droite et 7/10e à gauche.

La nécrose rétinienne aigue  (ARN) à VZV est grave car le VZV est très virulent. Cette ARN est plus grave, le pronostic visuel final est plus sombre et elle nécessite un traitement plus agressif que pour la nécrose rétinienne aigue liée au HSV.

Le diagnostic se fait par PCR virale de l'humeur aqueuse. La ponction de chambre antérieure ne doit pas faire retarder la mise en place du traitement, qui est urgent car il y a une mise en jeu du pronostic visuel. 65% des patients ont une AV finale < 1/10e. Les complications sont : extension de la nécrose rétinienne, atteinte controlatérale, décollement de rétine, atrophie du nerf optique, cataracte, phtyse du globe oculaire

Importance du fond d’œil chez les patients immunodéprimés. Hospitalisation et traitement urgent par aciclovir IV. IVT de ganciclovir ou foscarnet en complément dans les formes graves. Ne pas attendre les résultats de la PCA pour traiter. Surveillance très rapprochée car risque élevé de décollement de rétine.