Icl : dix ans de recul

La correction de la myopie en chirurgie réfractive est dominée par les techniques d’aplatissement central de la cornée par laser. Cependant, un certain nombre de myopes, soient trop forts, soient aux cornées suspectes restent inaccessibles à ces techniques. Dans ce cas, la chirurgie par implant de chambre postérieur d’œil phake est une technique qui procure d’excellents résultats. Les implants sont positionnés en chambre postérieure car les premières chirurgies additives, posées en chambre antérieure, engendraient à moyen terme une perte endothéliale incompatible avec des exigences strictes de sécurité.

L’implant le plus utilisé est l’ICL pour Implantable Collamer Lens (ICL Visian v4, Staar surgical, USA) qui est commercialisé depuis 1998 pour le modèle v4. Les complications les plus fréquentes de cette implantation sont la survenue précoce d’une cataracte, d’un glaucome ou d’un décollement de rétine.Choi et coll. publient ce mois-ci une étude rétrospective monocentrique qui rapporte le suivi sur 10 ans de 110 yeux opérés de 60 patients. Ces derniers avaient été opérés à l’âge moyen de 30,3 ± 8,3 ans et avaient alors une réfraction moyenne en équivalent sphérique de -16 ± 3,6 dioptries avec un cylindre moyen de 2,7±1,3 dioptries. Les chirurgiens utilisaient un monogramme implémenté par les données biométriques du segment antérieur (kératométrie, diamètre blanc à blanc, ainsi que profondeur de chambre antérieure et diamètre du sulcus en écho) afin de déterminer la taille de l’implant. Il est très important en effet d’avoir un bon appui dans le sulcus afin que l’implant se courbe modérément en avant afin de s’éloigner légèrement de la cristalloïde antérieure (c’est la notion de « vaulting » que les chirurgiens réfractifs connaissent bien). Si le vaulting est insuffisant, l’implant va être trop proche du cristallin et entrainer une cataracte sous capsulaire antérieure précoce, et à l’inverse, si l’implant bombe trop en avant, il va frotter contre la face postérieure de l’iris et entrainer une fermeture de l’angle ou une dispersion pigmentaire puis un glaucome secondaire.Dans cette série, les auteurs ne notaient pas à 10 ans de baisse de la densité endothéliale ni d’élévation de la pression intra-oculaire. L’acuité visuelle sans correction restait stable pendant 7 ans puis baissait significativement à 10 ans en passant de 0,06 logMar à 0,013 (soit de 10/10 à 9/10) avec toutefois une vision stable à 10/10 avec correction à 10 ans. 

Cette baisse d’acuité visuelle s’expliquait par une myopisation sur les 10 ans de suivi qui est relativement attendue chez le myope fort (la réfraction passait de -0,20 D à -0,65 D). Le vaulting avait également tendance à diminuer avec le temps, passant de 562,4 μm à 352,9 μm.

Au niveau des complications de ce type de chirurgie, les auteurs notaient le développement d’opacité sous-capsulaire antérieure cristallinienne pour 19,1% des yeux justifiant pour 6 yeux une chirurgie de cataracte combinée à l’extraction de l’ICL. Les opacités survenaient dans cette série exclusivement pour les patients âgés de plus de 40 ans et à un âge moyen de 48 ans, en moyenne 6,7 ans après la pose de l’implant. Au niveau rétinien, un œil présentait un décollement de rétine traité ab externo avec une acuité visuelle finale corrigée à 20/20. Une hypertonie était notée pour deux yeux en rapport avec une fermeture de l’angle post-opératoire en raison d’un vaulting trop important. Ces deux hypertonies étaient traitées par changement de l’ICL par un implant de diamètre inférieur. En revanche, un œil devait être opéré de chirurgie filtrante en rapport avec un glaucome pigmentaire.

Voici une série qui, bien que rétrospective, est intéressante en raison d’un recul important. Elle permet de mieux cerner les patients à opérés par ICL. Il faut tout d’abord des patients plutôt jeunes car les plus âgés tendent à développer plus rapidement une cataracte. D’autre part, le choix de la taille de l’ICL doit être optimal afin de limiter les complications pressionnelles ou la survenue d’une cataracte. Une remarque toutefois : il est étonnant que la densité endothéliale n’ait pas baissée immédiatement après la chirurgie comme cela est rapporté dans d’autres publications et ce d’autant plus que les ICL utilisés n’étaient pas ceux de dernières générations. Il fallait à cette époque réaliser une iridectomie chirurgicale alors que désormais les derniers ICL (ICL Visian V4c STAAR) possèdent un trou au centre de la zone optique afin de faciliter le flux d’humeur aqueuse après la chirurgie et d’éviter un blocage pupillaire. Ce meilleur écoulement d’humeur aqueuse permettrait aussi de limiter les opacités cristalliniennes mais cela reste à évaluer sur une prochaine série car l’ICL Visian V4C n’est disponible que depuis le début des années 2010 et n’a donc pas encore 10 ans de recul.