Implantation secondaire : un implant au design novateur

En l’absence d’un plan capsulaire stable, comme par exemple après un traumatisme oculaire ou une chirurgie de cataracte compliquée, la mise en place d’un implant intraoculaire peut se faire selon différentes approches. Il est notamment possible de clipper ou de suturer un implant à l’iris, d’utiliser un implant de chambre antérieure à fixation angulaire, ou alors de suturer un implant à la sclère en chambre postérieure. Cette dernière solution se rapproche de la position la plus physiologique du cristallin naturel, mais elle présente des inconvénients : il s’agit d’une procédure relativement technique et longue, et qui nécessite l’usage de fils qui peuvent se rompre avec le temps. Bien souvent, les implants sont peu stables et peuvent présenter un tilt important (rotation autour d’un axe passé par les deux sutures), source d’insatisfaction optique. Il existe cependant des variantes qui permettent de se passer de fils, et donc de simplifier la procédure. Ainsi Agarwal1 a décrit une technique d’implant collé à la sclère, et Yamane2 a proposé de cautériser l’extrémité des haptiques d’implants trois pièces afin de les bloquer au niveau des sclérotomies.

Un groupe italien de l’hôpital universitaire de Florence décrit la pose d’un nouvel implant qui présente l’avantage d’avoir été spécialement développé pour être directement enfichable dans la sclère sans suture via deux sclérotomies diamétralement opposées à 2 mm du limbe (implant Carlevale, Soleko, Italie). Cet implant en acrylique souple, est injectable par une incision de 2,7mm, et il possède à l’extrémité de chaque haptique un plug. Ce plug désigne en fait l’extrémité distale de chacune des deux haptiques qui a une forme de T qui, une fois passée à travers la sclérotomie grâce à une pince 23G, permet de le stabiliser, et donc de limiter théoriquement le tilt. Un volet scléral au préalable disséqué permet d’arrimer le plug dans la sclère.
Un article du Journal of Cataract and Refractive Surgery rapporte une série de 32 yeux opérés avec ce nouvel implant. Les indications opératoires étaient dominées par des implants luxés dans le segment postérieur (n=20) mais elles était également réalisées pour 9 yeux aphakes et 3 yeux présentant un implant subluxé. L’acuité visuelle corrigée remontait bien après implantation, passant de 0,46±0,29 LogMar (environ 3/10), à 0,13±0,12 LogMar (environ 7/10) de façon concomitante à la réfraction moyenne qui passait de 9,173,32 à -0,711.21 dioptries. Cette chirurgie s’accompagnait d’une baisse endothéliale modérée pour une implantation secondaire, avec une densité moyenne qui passait de 2307±406 à 2208±372 cellules/mm2 à 8 mois de suivi, soit une baisse légèrement inférieure aux 10% qui suivent habituellement une phaco-exérèse standard3. Parmi les complications, les auteurs signalaient un cas d’œdème maculaire post-opératoire qui a rétrocédé sous AINS topique, deux cas de blocage pupillaire avec dispersion pigmentaire qui ont été traités par une iridotomie périphérique au laser, et une hémorragie intravitréenne peropératoire qui s’est résorbée spontanément en 15 jours. L’orientation des implants a été vérifiée par OCT de segment antérieur, le tilt moyen n’était que de 2,08 ± 1.19° c’est-à-dire très modéré d’après les auteurs.

Voici donc une nouvelle option chirurgicale lorsqu’aucun plan capsulaire n’est disponible pour stabiliser un implant de chambre postérieure. Des études de plus grande envergure permettront surement dans l’avenir d’évaluer tous les aspects de cet implant novateur, et même astucieux, dans son approche des implantations secondaires en conditions difficiles. Une série de 72 yeux a d’ailleurs fait l’objet d’une communication affichée en septembre dernier au e-congrès de la Société Française d’Ophtalmologie (lien ci-dessous). Les vidéos de cette communication illustrent parfaitement l’intérêt potentiel de ce nouvel implant.