La COVID-19, un coup d’accélérateur pour la cataracte bilatérale simultanée ?

La pandémie de COVID-19 a sensiblement modifié nos pratiques en matière de chirurgie de la cataracte. D’une part, les mesures et équipements de protection des patients et des soignants en consultation ou au bloc ont été renforcés, de même que les protocoles de désinfection entre les patients. En outre, les chirurgiens ont essayé de réduire au minimum le nombre de visites et le temps passé dans les structures de soin pour limiter les contacts. Étant donnée la population concernée par la cataracte, il semble en effet inacceptable de prendre un risque vital pour une opération qui peut le plus souvent attendre.

Bien que la vaccination à grande échelle laisse espérer un certain retour aux anciennes normes, cette crise nous oblige à repenser nos pratiques, et nous donne l’opportunité de remettre en question certains dogmes.

C’est ce que font Ike Ahmed et al. dans l’éditorial du numéro de janvier d’Ophthalmology rédigé sous la forme d’un plaidoyer très argumenté pour la cataracte bilatérale le même jour (ou ISBCS pour immediately sequential bilateral cataract surgery). Dans le contexte actuel, les éléments en faveur sont évidents : moins de visite, donc moins d’exposition, avec une réduction déjà prouvée des coûts pour le système de soins et la société, une récupération plus rapide de l’acuité visuelle binoculaire. L’aspect écologique n’est pas abordé dans cet éditorial, mais il serait également en faveur d’une chirurgie bilatérale le même jour, et ce à beaucoup d’égard (économie de consommables, moins de déplacements…).

Les arguments classiques contre l’ISBCS sont contrés à la lumière de données déjà disponibles dans la littérature :

- Le risque d’endophtalmie bilatérale :

Pour ce qui qui constitue le risque le plus effroyable, les auteurs citent une étude de 2011 portant sur près de 100 000 ISBCS au cours de laquelle aucun évènement de ce type n’était survenu, avec un taux d’endophtalmie de 1/16000 grâce, notamment, à l’injection intracamérulaire d’antibiotique.¹

- Le risque de syndrome toxique du segment antérieur bilatéral :

Jamais rapporté dans ce contexte, cette complication peut être prévenue par l’utilisation de consommables (visqueux, implants etc…) issus de lots différents entre les deux yeux.

- L’impossibilité d’ajuster l’implant pour le 2^ème œil en fonction des résultats du 1^er:

D’une part, le bénéfice de l’ajustement du calcul d’implant du second œil en fonction du premier est controversé², et d’autre part, les résultats réfractifs binoculaires de l’ISBC ne semblent pas inférieurs à une chirurgie séquentielle avec délai entre les 2 yeux.³ En effet, l’avènement des calculateurs et des formules de calcul modernes, moyennant une bonne préparation de la surface pour optimiser les mesures, et l’exclusion des patients à risque d’erreur réfractive (antécédents de chirurgie réfractive cornéenne, cornées irrégulières, comorbidités oculaires, grandes amétropies), permettent une très grande fiabilité dans la prévision de la puissance de l’implant emmétropisant.

Les auteurs sont très clairs : cette modalité ne peut s’appliquer qu’à des patients sélectionnés avec un risque opératoire « standard » et une bonne prédictibilité réfractive.

Même si beaucoup de chirurgiens ne sont probablement pas encore prêts à passer à la chirurgie de la cataracte bilatérale le même jour en raison des enjeux de sécurité, mais aussi des questions que cela pose en matière de compensation financière pour la structure chirurgicale, cet éditorial « choc » de Ike Ahmed a l’avantage de susciter l’attention médiatique, et de soulever une question essentielle pour réduire le coût, au sens le plus large du terme, de l’opération la plus pratiquée chaque année dans le monde.