Le retour de l’iridotomie chirurgicale ?

L’iridotomie périphérique (IP) au laser Yag a quasi-totalement supplanté l’IP chirurgicale, que les plus jeunes chirurgiens n’ont d’ailleurs plus trop l’occasion d’apprendre. Pourtant, l’étude de Betts et al., semble montrer qu’il n’est pas inutile de maîtriser cette technique, surtout quand on prend en charge des patients uvéitiques. Dans ce contexte, l’IP est principalement indiquée en cas de séclusion pupillaire, voire d’iris bombé, et a la particularité de se refermer au gré des épisodes inflammatoires, avec toutes les conséquences que cela implique sur la tension oculaire et la constitution de synéchies irido-cornéennes. Betts et al. ont très logiquement étudié les facteurs de risque de fermeture secondaire (mais pas d’échec primaire) de cette procédure, dans ce contexte particulier.
Les auteurs collectaient pour cela les données de près de 3000 patients atteints d’uvéite suivis dans un centre tertiaire d’Auckland, en Nouvelle-Zélande, et analysaient le devenir des IP laser et chirurgicales entre 2008 et 2018.
Au total, 131 IP (111 procédures laser et 20 chirurgicales), réalisées sur 52 yeux de 39 patients étaient analysées. Les IP chirurgicales étaient réalisées en première intention dans 4 cas, et en raison d’un échec de l’IP laser dans les 16 cas restants. L’iris bombé était de loin la raison motivant le plus fréquemment l’IP (N=91, 69,5%) suivi par les angles étroits ou fermés (N=223, 17,6%), la séclusion sans iris bombé (N=15, 11,5%), puis le contact d’un tube de drainage avec l’iris. Sans surprise, les uvéites antérieures HLA B27 dominaient les étiologies (26,5% des cas).
Le taux de complication (récidive inflammatoire, hypertonie, hyphéma, mais également survenue d’une kératite herpétique) voisinait les 25%, sans différence significative entre IP chirurgicale ou laser.

La partie la plus intéressante de l’étude concernait bien sûr l’analyse de la durée de survie des IP et des facteurs de risque associés à l’échec secondaire. La survie médiane des IP était de 70 jours pour les IP laser et de 11 ans pour les IP chirurgicales. L’analyse multivariée montrait que les patients plus jeunes, et ceux présentant un iris bombé, avaient un risque significativement plus important d’échec secondaire. A l’inverse, la procédure chirurgicale avait un risque d’échec 7 fois moindre que l’IP laser. Pendant le suivi, 19 yeux (36,5%) développaient un glaucome, pour lesquels une chirurgie était nécessaire dans 13 cas (25%).
Bien que rétrospective, cette étude inédite donne un nouvel éclairage sur l’IP chirurgicale dans le contexte des pathologies inflammatoires : cette dernière semble clairement plus pérenne que l’IP laser, sans augmenter le taux de complication. Il ne nous reste désormais plus qu’à reprendre en main le geste opératoire !