Revue de la presse de juin 2022
Auteurs : Jean-Rémi Fénolland, Antoine Rousseau
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science.
Les progrès de la chirurgie vitréo-rétinienne robotisée
L’évolution des techniques en chirurgie oculaire impose désormais une précision et une dextérité qui touchent aux limites humaines. Un des intérêts des prototypes de robot de chirurgie de segment postérieur est d’avoir une précision supérieure à celle de l’homme qui présente physiologiquement un tremblement d’environ 100 m pouvant être transmis à l’extrémité des instruments. Des robots d’assistance directe ou de co-manipulation permettent de compenser ces tremblements afin d’augmenter la précision du geste chirurgical. En effet, la main du chirurgien ne tient plus directement l’instrument intraoculaire, mais un joystick qui commande le robot, ce qui permet d’augmenter la précision du geste par l’intermédiaire de systèmes de démultiplication du mouvement (les mouvement à faire avec joystick sont de bien plus grande amplitude que le geste intra-oculaire transmis par le robot), de filtres anti-tremblement, le tout en respectant des zones de sécurité que l’instrument ne peut franchir via le contrôle en direct par l’imagerie en OCT peropératoire. L’ensemble du système apporte donc précision et sécurité.
Nous avions déjà discuté dans cette revue de presse, il y a quelques années, d’un robot qui permettait d’augmenter la sécurité lors du pelage de limitante lors des chirurgies de trou maculaire, avec toutefois un temps chirurgical nettement augmenté. Cette fois ci, Cehajic-Kapetanovic et coll. rapportent leur expérience dans le cadre d’un essai clinique portant sur un robot hollandais développé par l’université des technologies d’Eindhoven dénommé PRECEYES Surgical System.
Cet essai interventionnel, qui a inclus des patients présentant un hématome maculaire était randomisé et contrôlé. Il comportait deux bras : le premier était traité de façon classique (sans robot) par vitrectomie, injection sous-rétinienne manuelle de rt-PA afin de lyser le caillot puis tamponnement par gaz pour déplacer le saignement en hors de la région maculaire. Dans le deuxième bras de cet essai, l’injection sous-rétinienne était réalisée avec l’assistance d’un robot chirurgical. L’ensemble de ces chirurgies était réalisée après anesthésie sous-ténonienne à l’aide d’un système de trocarts 23G valvés. L’injection de rt-PA (à une concentration de 1mg/ml) était réalisée à l’aide d’une canule 41G. Un volume de 0,025 à 0,1 ml était injecté via le système de visco-injection automatisé et commandé au pied d’une machine Constellation (Alcon, USA). Le système OCT peropératoire Resight 700 (Zeiss, USA) permettait d’assurer le rétrocontrôle des mouvements du robot piloté par le chirurgien via un joystick. L’objectif principal de cet essai était d’évaluer la sécurité des procédures et notamment les traumatismes tissulaires (« touches » rétiniens) et les micro hémorragies (témoins de la précision du geste), tandis que les objectifs secondaires concernaient les résultats fonctionnels et anatomiques.
Un total de douze patients ont été inclus dans cette étude, 6 dans chaque bras, d’âge moyen de 87,54,9 ans. Ils présentaient tous à l’inclusion un hématome rétrofovéolaire secondaire à une DMLA et l’acuité visuelle initiale était limitée à « compte les doigts » (1,74 LogMAR) dans le groupe robot contre « voit bouger la main » (2,30 logMAR) dans le groupe de chirurgie manuelle.
L’injection de rt-PA a été possible pour tous les patients inclus mais le nombre médian de rétinotomies pour y parvenir était de 1,0 dans le bras chirurgie robotisée contre 2,0 dans le bras chirurgie conventionnelle (différence toutefois non significative, p=0,34, en raison du nombre de patients). Il n’y avait pas non plus de différence significative de volume médian de rt-PA injecté avec 0,050 ml dans bras chirurgie robotisée contre 0,100 ml dans le bras chirurgie conventionnelle (p=0,31). La durée de la séquence d’injection de rt-PA était équivalente dans les deux bras, avec 5,9 min pour le bras robot contre 4,3 min dans le bras conventionnel (p=0,93) tout comme la durée totale, avec respectivement 42,7 minutes contre 46,9 minutes (p=0,61).
Concernant la sécurité de la procédure, les auteurs n’ont pas relevé de différence cliniquement significative entre les deux groupes, avec un nombre médian de microtraumatismes de 0,0 pour le groupe robot contre 1,0 dans le groupe conventionnel (p=0,87). A 1 mois de la chirurgie, les patients avaient un gain visuel moyen équivalent dans les deux bras, 1,3 logMAR dans le bras robot contre 1,64 logMAR dans le bras conventionnel (p=0,14), et toutes les chirurgies étaient qualifiées de succès anatomique, à l’exception d’une pour laquelle un nouvel hématome s’était reformé dans le groupe de chirurgie conventionnelle.
Voici donc une nouvelle publication sur la chirurgie robotisée qui montre que la robotisation arrive à maturité dans notre spécialité. Nous opérons dans un environnement toujours plus « technologique » et les progrès de l’imagerie en OCT peropératoire permettent désormais de guider finement et rapidement des instruments au contact de la rétine avec une bonne sécurité. Cette publication est bien entendue une preuve de concept avant des séries plus importantes, cependant on note les progrès très rapides des robots qui désormais semblent rapides, compensent les micromouvements oculaires d’un patient vigile. Ceci laisse entrevoir une probable développement de la robotisation à moyen terme, a l’instar de nos confrères des autres spécialités chirurgicales.
Cehajic-Kapetanovic J, Xue K, Edwards TL, Meenink TC, Beelen MJ, Naus GJ, de Smet MD, MacLaren RE. First-in-human robot-assisted subretinal drug delivery under local anesthesia. Am J Ophthalmol. 2022 May;237:104-113.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : chirurgie vitréo-rétinienne