L’eyeWatch passe dans l’IRM !...Mais au fait, c’est quoi l’eyeWatch ?

L’eyeWatch (eW), un dispositif innovant de drainage de l’humeur aqueuse, comportant un rotor magnétique qui permet de régler le débit d’évacuation, ajustable par voie externe. Nous avons profité ici de la publication du cas publié ce mois-ci dans l’European Journal of Ophthalmology, à propos d’une patiente porteuse d’un eW ayant passé une IRM - une première loin d’être anecdotique¹- pour revenir sur les caractéristiques et les données cliniques disponibles concernant ce bijou de technologie.

Le dispositif, fruit d’une collaboration entre l’Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, la société Rheon medical et le centre du glaucome de la clinique de Montchoisi (équipe du Pr. Mermoud), comporte un tube implanté dans la chambre antérieure (en silicone, diamètre externe : 0,3mm, diamètre interne : 0,2mm) relié à un compartiment plat (6,5 X 5,8 X 0,8mm) où le tube décrit un demi-tour autour d’un disque - au centre -, tout en étant au contact - en périphérie - de billes (un peu comme dans une pompe péristaltique). Ce disque magnétique est emmanché sur un axe excentrique si bien que sa rotation va entrainer une compression du tube sur les billes, et ainsi diminuer son débit.² A sa sortie à l’opposé du compartiment de réglage, le tube est connecté à un implant de Baerveldt placé sous la conjonctive (pour rappel, contrairement à la valve d’Ahmed l’implant de Baerveldt ne dispose pas de valve, il s’agit simplement d’un tube connecté à une chambre plate perforée de 250 ou 350mm2). L’eW a donc théoriquement l’avantage de l’efficacité du Baerveldt, combinée à un « robinet » de contrôle.
L’implantation peut se dérouler sous anesthésie péri-bulbaire ou générale. Après incision conjonctivale supérieure au fornix, hémostase et exposition de la sclère, le plateau du Baerveldt est mis en place sous les muscles et amarré à la sclère à 10-14mm du limbe. Un canal scléral est ensuite réalisé à l’aiguille de 25G vers la chambre antérieure pour y introduire le tube proximal de l’eW. Le compartiment de réglage est alors fixé à la sclère, et le dispositif est relié vers l’arrière au Baerveldt. L’eW est couverte d’un patch de péricarde pour prévenir l’érosion.³ Une fois en position, le débit de filtration peut être réglé à travers la conjonctive, en demandant au patient de regarder vers le bas, et en positionnant un stylet magnétique (eW pen) qui peut « lire » le réglage, et si besoin entrainer la rotation du disque contenu dans le boîtier de l’eW pour modifier le débit de filtration (6 niveaux de réglages, de 0 = débit maximum, à 6 = débit minimum).

Les premiers résultats cliniques de l’eW ont été publiés dans le Journal of Glaucoma de mai 2019 dans un essai monocentrique prospectif et non contrôlé.³ Quinze yeux de 15 patients avaient été inclus. Il s’agissait de glaucomes réfractaires qui avaient eu entre 1 et 3 chirurgies filtrantes (1,8 ± 0,7) et présentaient une pression intra-oculaire (PIO) supérieure à 20mmHg malgré le traitement médical maximal toléré (1,8 ± 0,7 traitement antiglaucomateux). Les glaucomes congénitaux, néovasculaires et les microphtalmies étaient exclus. Le réglage de l’eyeWatch pouvait être réalisé à chaque visite, avec contrôle de la PIO à 15 minutes et réajustement si besoin. La PIO préopératoire moyenne était de 26,2 ± 6,8mmHg. Le suivi moyen était de 16 ± 3 mois. A 12 mois, la PIO était de 11,9 ± 2,8mmHg (p < 0,001) avec 0,8 ± 0,9 traitement (p < 0,001). Les taux de succès, définis par une PIO ≤ 18 et ≥ 6mmHg et une réduction de 20% par rapport à la PIO préopératoire à la dernière visite sans ou avec traitement (succès complet ou succès global, respectivement) étaient de 40% et 93%, respectivement. Il y avait 4 complications chez 4 patients : 2 fuites conjonctivales dont une nécessitait une reprise, 2 décollements choroïdiens spontanément résolutifs, et un échec. Le comptage endothélial n’avait pas diminué significativement à 12 mois. Aucun needling ni aucune chirurgie filtrante supplémentaire n’était réalisée au cours du suivi.

Une seconde publication de la même équipe comparait cette fois-ci de façon rétrospective l’eW à la valve de Ahmed (VA), son concurrent légitime : un implant comportant un tube et un plateau perforé (comme le Baerveldt) mais dont le tube dispose d’une valve conçue pour diminuer le risque d’hypotonie post-opératoire.⁴ Vingt et un patients étaient inclus (12 dans le groupe VA, 9 dans le groupe eW, avec un suivi moyen de 13 ± 3 mois. La PIO passait de 24,8 ± 9,0mmHg en préopératoire à 13,8 ± 3,6mmHg à 12 mois dans le groupe VA et de 27,3 ± 7,0 à 12,8 ± 2,4mmHg dans le groupe eW (p < 0,05 dans les 2 groupes). Le nombre de traitements passait de 3,0 ± 0,7 en préopératoire à 0,3 ± 0,7 à la dernière visite dans le groupe VA et de 2,9 ± 0,8 à 0,2 ± 0,4 dans le groupe eW (p < 0,05 dans les 2 groupes). Les taux de succès complets étaient de 50% et 58% tandis que les taux de succès global étaient de 67% et 89%, dans les groupes VA et eW, respectivement. Dans le groupe VA, il y avait 2 décollements choroïdiens, une hémorragie rétinienne, une diplopie, 2 injections de 5-fluoro-urracile (chez un même patient) et un échec, tandis qu’aucune complication ni injection de 5 FU n’était rapporté dans le groupe eW, dont l’effectif était plus petit que le groupe VA.
Ces études souffrent bien sûr de leurs caractères non-comparatif pour la première, et rétrospectif pour la seconde. En outre, ces résultats, obtenus par des chirurgiens très expérimentés (André Mermoud et Christoph Kniestedt) sont peut-être difficilement applicables au commun des ophtalmologistes. Il s’agit de procédures techniques et invasives, et comme pour toute nouvelle technologie, les résultats devront être confirmés par d’autres équipes. Par ailleurs, la question du coût de cet implant pourrait poser problème dans le système de soins français. Néanmoins, le réglage postopératoire efficace du débit de filtration que permet l’eW constitue le Graal que tous les chirurgiens du glaucome ont rêvé d’atteindre, a fortiori sur des glaucomes réfractaires.
La nature du dispositif (matériau ferrique, et magnétique de surcroit) permet de comprendre les craintes suscitées par le cas de figure où un patient porteur d’une eW doive passer une IRM, quelle qu’en soit la raison, ce qui nous amène à l’article du mois de novembre.1 Les problématiques possibles sont d’une part un artefact tel que l’IRM ne soit pas interprétable, mais surtout un mouvement intraoculaire, la dislocation de l’implant ou enfin un dérèglement du rotor. La patiente, explorée par IRM (3 tesla) pour des céphalées n’a ressenti aucune gêne ou douleur pendant l’examen. L’artefact sur les clichés rendait ininterprétable une zone d’environ 2cm de rayon autour de l’implant, mais ne gênait pas l’analyse des images du cerveau. L’examen ophtalmologique post-IRM le jour même retrouvait un implant en place, une augmentation modérée de la PIO (11 en pré-IRM, 15mmHg en post IRM), liée à un dérèglement du rotor, passé de 0 à 3 après l’IRM. Pour conclure, l’examen par IRM semble tout à fait possible chez les porteurs d’eW, mais nécessite un contrôle du réglage dans les suites, tout comme d’ailleurs certaines valves réglables de dérivation du liquide céphalo-rachidien, qui reposent sur le même concept que l’eW.⁵ Notons au passage que d’autres dispositifs métalliques de chirurgie du glaucome, tels que l’iStent, l’Ex-PRESS, ou l’Hydrus sont compatibles avec le passage d’une IRM.