Voici une question que tout ophtalmologiste est amené à se poser régulièrement et à laquelle les articles publiés ce mois-ci par l’équipe de Carol Shields permettront assurément de mieux répondre grâce à l’analyse en imagerie multimodale de ces lésions suspectes1-2. Il faut également souligner le caractère pédagogique important de ces deux articles complémentaires tirés d’une gigantesque série de 3806 nævi dont 2355 cas ont été suivis dans le temps (suivi médian de 3 ans) en imagerie multimodale sur une période allant de 2007 à 2017.
La première publication rapporte dans la revue Retina du mois d’octobre, les six facteurs de risque (FdR) principaux de transformation d’un nævus en mélanome. Les auteurs en tirent un moyen mnémotechnique fort utile à retenir: « To Find Small Ocular Melanoma Doing Imaging (TFSOM-DIM) ». Cet acronyme se décompose ainsi :
• T pour Thickness, épaisseur en anglais, une épaisseur supérieure à 2 mm en échographie étant suspecte (risque relatif, RR, de 3,8 ; p<0,0001)
• F pour Fluid, la présence de fluide sous rétinien en OCT se caractérise par un RR de 3,0 (p<0,00001)
• S pour Symptoms of vision loss, c’est-à-dire une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 4/10 (RR=2,28 ; p<0,005)
• O pour Orange pigment, c’est-à-dire la présence de pigment orange qui se détecte mieux en imagerie en hyperautofluorescence (RR=3,07 ; p<0,004)
• M pour Melanoma Hollowness, caractéristique échographique des mélanomes qui présentent une hypoéchogénicité (RR=2,01 ; p=0,002)
• DIM pour DIaMeter, il faut suspecter un mélanome devant un diamètre supérieur à 5mm sur des rétinophotographies couleur (RR=1,84 ; p=0,0275).
La deuxième publication, cette fois-ci du British Journal of Ophthalmology d’octobre, vise à mieux décrire l’impact de la combinaison de ces facteurs de risque dans la survenue à 5 ans d’une transformation en mélanome. Si chacun de ces FDR doit déjà alerter le clinicien, leur combinaison devient hautement évocatrice d’un risque majeur de transformation à moyen terme. Ainsi, le risque de conversion des naevi en mélanome dans cette série passait de 1% en l’absence de FDR (HR=0,1) à 11% avec un FDR (HR=3,08), 22% avec deux FDR (HR=10,6), 34% avec trois FDR (HR=15,1), 51% avec quatre FDR (HR=15,2) et 55% avec cinq FDR (HR=26,4). Les statistiques n’ont pas pu être extraites en cas de présence des six FdR, car on imagine que les patients ont été traités très rapidement.
Il apparait donc clairement que les patients porteurs de ces naevi doivent être suivis d’autant plus fréquemment que le nombre de facteur de risque s’accumule. Il est en effet important de traiter les mélanomes au plus tôt de leur mise en évidence, comme le souligne une publication française dans la revue Cancers, puisque de très bons résultats peuvent être observés avec un traitement conservateur par faisceaux de protons en cas de mélanome de la choroïde au stade T1, c’est-à-dire pour des tumeurs dont l’épaisseur est inférieure à 6 mm et dont le diamètre est de moins de 9mm (ou moins de 12 mm de diamètre si épaisseur inférieure à 3mm)3. Dans ces conditions, l’acuité visuelle peut rester supérieure à 1/10 à 5 ans de suivi pour plus de 93% des yeux traités pour une tumeur localisée à plus de 3 mm de la macula et de la papille (pour les tumeurs plus centrales, ce pourcentage reste tout de même de 60,1%).
Ces traitements conservateurs ont donc le double avantage de respecter l’anatomie et même une partie de la fonction visuelle, à condition toutefois que le diagnostic de mélanome soit porté suffisamment tôt. Et pour cela, les facteurs de risque de transformation d'un naevus, decrits par Shields et Shields, prennent tout leur sens.
1 Shields CL, Dalvin LA, Ancona-Lezama D, Yu MD, Di Nicola M, Williams BK Jr, Lucio-Alvarez JA, Ang SM, Maloney S, Welch RJ, Shields JA. Choroidal nevus imaging features in 3,806 cases and risk factors for transformation into melanoma un 2,355 cases : The 2020 Taylor R. Smith and Victor T. Curtin Lecture. Retina. 2019 Oct;39(10):1840-1851.
2 Dalvin LA, Shields CL, Ancona-Lezama DA, Yu MD, Di Nicola M, Williams BK Jr, Lucio-Alvarez JA, Ang SM, Maloney SM, Welch RJ, Shields JA. Combination of multimodal imaging features predictive of choroidal nevus transformation into melanoma. Br J Ophthalmol. 2019 Oct;103(10):1441-1447.
3 Toutée A, Angi M, Dureau S, Lévy-Gabriel C, Rouic LL, Dendale R, Desjardins L, Cassoux N. Long-Term Visual Outcomes for Small Uveal Melanoma Staged T1 Treated by Proton Beam Radiotherapy. Cancers (Basel). 2019 Jul 24;11(8).
Reviewer : Jean-Rémi Fénolland