Quel positionnement après un décollement de rétine avec une macula soulevée ?

Quel positionnement après un décollement de rétine avec une macula soulevée ?

Le pronostic chirurgical du décollement de rétine (DR) avec une macula soulevée est globalement bon sur le plan anatomique. Cependant, il est fréquent de constater un déplacement de la rétine après réapplication, qui se caractérise en général par de petites lignes de démarcation, un plissement rétinien parfois associé à un aspect hyper-autofluorescent assez évocateur, donnant un aspect de vaisseaux rétiniens fantômes (ghost vessels) jouxtant les vaisseaux réappliqués. Ce déplacement peut aller jusqu’au stade de pli maculaire, source d’insatisfaction majeure en raison de métamorphopsies et d’une diplopie souvent très inconfortables qui justifient le plus souvent une reprise chirurgicale.
Des études ont ainsi montré que des distorsions visuelles, à type de métamorphopsies, plus rarement d’aniséiconie, pouvaient survenir chez 67 à 89 % des patients opérés avec succès de DR macula soulevée, ce qui a fait soulever par Casswell et al. la question des modalités du positionnement immédiat post-opératoire, pour lesquelles il n’y a aucun consensus établi. La présence de liquide sous-rétinien en fin de chirurgie dans l’aire maculaire peut conduire à prescrire un bref positionnement maculaire avec la face vers le sol, cependant plusieurs études ont indiqué que ce positionnement maculaire n’a pas forcément d’intérêt.

Afin de trancher et d’apporter une réponse plus formelle à cette question pratique, une étude prospective randomisée a été conduite conjointement au Moorfields Eye Hospital de Londres ainsi qu’au Tennent Institute of Ophthalmology de Glasgow de mai 2016 à mai 2018. Les patients recrutés présentaient tous un DR avec une macula soulevée depuis moins de 14 jours et étaient opérés par vitrectomie et tamponnement par gaz. Les yeux nécessitant un tamponnement par silicone ne pouvaient pas être inclus. L’étude a été menée en simple aveugle, c’est-à-dire que l’équipe chirurgicale ne connaissait pas, a priori puis lors de suites opératoires, le positionnement du patient. Les patients ont été randomisés en deux groupes : positionnement face vers le sol, ou positionnement du coté controlatéral à la déhiscence afin de tamponner la déhiscence par la bulle de gaz, pour une durée de 24 heures. Par la suite, le positionnement était identique dans les deux groupes (positionnement controlatéral à la déhiscence), pour une durée de 6 jours. L’objectif principal de l’étude était d’évaluer les déplacements de la rétine en autofluorescence à 6 mois de la chirurgie.

Au total, 262 yeux de 262 patients ont été randomisés en 2 groupes de 131, mais seuls 119 yeux ont été pris en compte dans l’analyse statistique pour le groupe face vers le sol (12 récidives de DR) contre 120 yeux analysés dans le groupe positionnement controlatéral à la déhiscence (11 récidives). L’analyse statistique était en faveur d’un positionnement de 24h avec la face vers le sol, car il apparaissait un sur-risque relatif de déplacement de rétine dans le groupe avec positionnement controlatéral (Odds Ratio=1,77 ; p=0,04). Les analyses de régression univariées ne retrouvaient pas d’autre facteur de risque associé à un déplacement de rétine pour les facteurs étudiés ; importance du décollement de rétine, rétine soulevée dans le quadrant supérieur, méthode de drainage du liquide sous rétinien (par la déhiscence ou par une rétinotomie), durée de la baisse d’acuité visuelle, statut phake ou non du patient, type de gaz utilisé. Les objectifs secondaires de l’étude ne mettaient pas en évidence de différence en acuité visuelle dans les deux groupes, ni en termes de qualité de vie. Les études post-hoc ont en revanche retrouvé une association entre l’importance du déplacement de la rétine et le degré de métamorphopsies (r=0,28 ; p=0,028) ou le défaut de récupération visuelle (r= -0,5 ; p<0,01).

Au total, voici une belle étude randomisée portant sur la chirurgie de rétine qui indique un avantage significatif pour le positionnement avec face vers le sol, pendant 24h après une chirurgie de DR avec une macula soulevée. Ces données conforteront les nombreux opérateurs déjà adeptes de cette procédure, car elle permet aussi de prévenir d’autres complications, telles que la persistance sous rétinienne d’une bulle de perfluorocarbone ou d’un hématome maculaire en cas de saignement.