Auteurs : Paul Bastelica, Alexandre Matet, Antoine Rousseau.
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science
Injection intra-vitréenne d’anti-IL-6 (vamikibart) : un nouvel espoir pour le traitement de l'œdème maculaire chronique uvéitique.
L'œdème maculaire chronique (OMC) représente la principale cause de baisse d’acuité visuelle dans les uvéites non infectieuses. L'OMC peut en effet compliquer n’importe quelle forme d’uvéite (antérieure, intermédiaire, postérieure ou panuvéite) et se caractérise par une évolution chronique et récidivante, persistant souvent indépendamment de l'activité inflammatoire intraoculaire. Son traitement constitue un véritable défi thérapeutique : les anti-VEGF se sont révélés peu efficaces dans cette indication, tandis que les injections intravitréennes (IVT) ou sous-ténoniennes répétées de corticoïdes, souvent incontournables, exposent les patients aux risques bien connus d'hypertonie oculaire et de cataracte.1 Dans les formes chroniques et réfractaires, les traitements immunosuppresseurs systémiques (adalimumab, tocilizumab, interféron par exemple) peuvent constituer une alternative à visée d'épargne cortisonique, mais au prix d'effets indésirables (EI) potentiellement sévères. C'est dans ce contexte qu'un effort de recherche est consacré depuis plusieurs années au développement de biothérapies administrées par voie locale, capables de cibler spécifiquement les médiateurs inflammatoires intraoculaires tout en minimisant le risque d’effets indésirables systémiques. L'inhibition directe de l'interleukine-6 (IL-6) apparaît comme une cible particulièrement séduisante, les inhibiteurs systémiques du récepteur de l'IL-6 (comme le tocilizumab) ayant déjà démontré une efficacité pour le traitement de l'OMC uvéitique.2
L'essai DOVETAIL (partie 4), dont les résultats sont publiés dans JAMA Ophthalmology est le premier essai de phase 1 évaluant le vamikibart, un inhibiteur direct de l’IL-6 (non pas de son récepteur) administré par IVT dans l'OMC secondaire aux uvéites non infectieuses. Il s'agit d'un essai multicentrique, ouvert, non randomisé, conduit dans 8 centres américains. Trois doses de vamikibart administrées en IVT de 0,05 mL ont été évaluées en parallèle : 0,25 mg (n=12), 1 mg (n=12) et 2,5 mg (n=13), chaque participant recevant 3 IVT (J1, S4 et S8), suivies d'une période d'observation sans traitement. Les critères d'inclusion comprenaient une épaisseur centrale maculaire (ECM) ≥ 325 μm en OCT, et une acuité visuelle (AV) corrigée comprise entre 19 et 78 lettres ETDRS (0,63 à 10/10 sur l’échelle de Monoyer). Tous les sous-types anatomiques d'uvéite étaient éligibles. Les critères de jugement principaux étaient la sécurité et la tolérance. Les critères secondaires, purement exploratoires, comprenaient notamment la meilleure AV corrigée et l'ECM.
Au total, 37 participants ont été inclus, avec un âge moyen de 63,5 ans et une légère majorité de femmes (59,5%). Les trois groupes présentaient des déséquilibres notables à l'inclusion, notamment une proportion bien plus élevée de panuvéites, une activité inflammatoire plus importante et des OMC plus anciens dans le groupe 2,5 mg. Sur le plan de la tolérance, les 3 doses ont été bien supportées : si 81,1% des participants ont présenté au moins un EI toutes causes confondues, avec des EI oculaires dans l'œil étudié dans 50%, 67% et 38% des cas dans les groupes 0,25 mg, 1 mg et 2,5 mg respectivement, seul un EI lié au traitement (baisse d'AV transitoire bénigne dans le groupe 2,5 mg, spontanément résolutive en 8 jours) a été relevé. Un seul EI oculaire grave a été rapporté dans le groupe 2,5 mg (aggravation d'uvéite jugée non liée au médicament) et a conduit à l'arrêt du traitement. Aucune vascularite rétinienne, aucune inflammation intraoculaire d'origine médicamenteuse, aucune hypertonie oculaire et aucune nouvelle cataracte n'ont été observées. Sur le plan de l'efficacité à S12 (4 semaines après la dernière injection), le gain moyen d'AV était de 9,9 ± 8,9 lettres ETDRS pour l'ensemble des patients, soit environ 2 lignes d'amélioration, avec des gains similaires dans les trois groupes. Ces gains étaient maintenus en période d'observation sans traitement jusqu'à S36. La réduction moyenne de l'ECM à S12 était de -165,1 ± 147,5 μm, avec des résultats similaires entre les groupes 1 mg et 2,5 mg (-188,1 et -183,6 μm respectivement) et une réduction moindre mais néanmoins notable dans le groupe 0,25 mg (-125,0 μm).
Cet essai de phase 1 fournit donc des données préliminaires encourageantes sur la sécurité et l'efficacité potentielle des IVT d’anti-IL6 dans l'OMC uvéitique, avec un profil de tolérance plutôt favorable et un gain d’AV et une réduction de l’OMC cliniquement significatifs. Cependant, l'absence de groupe contrôle (ni placebo ni comparateur actif), le caractère ouvert et surtout non randomisé du design, la très petite taille des effectifs par groupe, et l'absence de toute analyse statistique rendent impossible toute conclusion définitive sur l'efficacité. Les réponses concernant l’efficacité de ce nouveau traitement viendront des essais randomisés de phase 3 actuellement en cours, qui permettront de statuer réellement sur la place des IVT d’anti-IL6 dans l'arsenal thérapeutique de l'OMC uvéitique.
Références :
1- Acharya NR, Vitale AT, Sugar EA, et al; Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial (MUST) Research Group, Writing Committee. Intravitreal therapy for uveitic macular edema—ranibizumab versus methotrexate versus the dexamethasone implant: the MERIT trial results. Ophthalmology. 2023;130(9):914-923.
2- Mesquida M, Molins B, Llorenç V, et al. Long-term effects of tocilizumab therapy for refractory uveitis-related macular edema. Ophthalmology. 2014;121(12):2380-2386.
Sharma S, Lin P, Hu A, Suhler EB, Pauly-Evers M, Holmes W, Barekati Z, Willen D, Macgregor L, Steeples L, Haskova Z, Feenstra D, Silverman D, Passemard B, Fauser S, Mesquida M. Interleukin 6 Inhibition With Vamikibart for Uveitic Macular Edema: The Phase 1 DOVETAIL Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2026 Apr 9.
Reviewer : Paul Bastelica, thématique : uvéite.
Fixation du greffon conjonctival dans la chirurgie du ptérygion primitif : quelle technique choisir ?
Parmi les chirurgies du ptérygion, la résection avec autogreffe conjonctivale (AGC) s’est imposée comme la référence, en raison de son efficacité sur la récidive et les complications, notamment par rapport aux techniques sans greffe.1
Plusieurs options sont possibles concernant la fixation du greffon : sutures (Vicryl, nylon, soie), solutions sans suture (colle de fibrine commerciale, colle de fibrine autologue et sang autologue). Les performances et la sécurité relatives de ces techniques n’ont jamais pas fait l’objet de comparaison globale.
C’est l’objet de la méta-analyse en réseau publiée dans l’American Journal of Ophthalmology par Terres et al., qui compare les résultats et la sécurité de plusieurs techniques de fixation disponibles. Revenons rapidement sur le principe des méta-analyses en réseau (network meta-analysis) : ces dernières synthétisent à la fois les comparaisons directes et indirectes issues d’essais randomisés. Dans une méta-analyse classique, on compare A et B en regroupant tous les essais qui ont fait cette comparaison. Dans une NMA, on peut comparer A, B, C, D et E ensemble, même si certains essais n'ont testé que A vs B, d'autres que B vs C, d'autres que C vs E, etc. Ces comparaisons sont rendues possibles par le jeu des comparaisons indirectes. Si A bat B dans des essais directs, et que B bat C dans d'autres essais directs, on peut en déduire, sous certaines conditions, que A est probablement supérieur à C, même sans essai A vs C. Le traitement B sert de "pont" entre A et C. Cette transitivité n’est possible qu’à condition que les patients inclus dans les différents essais soient suffisamment comparables.
Une recherche systématique dans PubMed, Embase, Scopus et la Cochrane Library a permis d’identifier 35 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 2 501 yeux opérés de ptérygion primitif. Les six techniques évaluées étaient : la colle de fibrine commerciale (CFC, n = 681), la colle de fibrine autologue (CFa, n = 94), le sang autologue (SA, n = 797), les sutures en soie (n = 54), nylon (n = 504) et Vicryl (n = 371).
Les critères de jugement principaux étaient la récidive, l’échec du greffon et la formation de granulome. A noter que l’échec du greffon était défini comme la perte partielle ou totale d'adhérence du greffon nécessitant un repositionnement, une nouvelle suture ou une réintervention.
Les critères secondaires comprenaient la déhiscence (séparation du bord du greffon de la conjonctive environnante, avec ou sans exposition de la Tenon), le déplacement du greffon (déplacement postopératoire horizontal ou vertical sans perte complète d'adhérence) et la rétraction du greffon (mouvement postérieur du bord du greffon entraînant une exposition sclérale).
Les résultats principaux montrent que le CFC réduit significativement la récidive par rapport au Vicryl (OR : 0,39 ; IC95 % : 0,22–0,69), au nylon (OR : 0,38 ; IC95 % : 0,18–0,82) et au SA (OR : 0,52 ; IC95 % : 0,28–0,96), et se classe ainsi en première position pour la prévention des récidives.
À l’inverse, le Vicryl se distingue comme la technique la plus fiable pour la stabilité du greffon : il se classe premier pour limiter les cas d’échec, de déhiscence, de déplacement et de rétraction. Le SA est associé à un risque plus élevé de déhiscence (OR vs Vicryl : 10,08 ; IC95 % : 1,16 - 87,69) et de déplacement (OR vs Vicryl : 7,40 ; IC95 % : 1,91–28,68). La soie est défavorable pour le risque de granulome, seule comparaison atteignant la significativité (CFC vs soie : OR 0,11 ; IC95 % : 0,01–0,98). La qualité des preuves évaluée selon le score GRADE est modérée pour la majorité des critères de jugement.
Les résultats de cette méta-analyse mettent en évidence que le choix de la technique de fixation dépend de l’objectif prioritaire : la CFC s’impose lorsque la prévention de la récidive est l’objectif principal, notamment pour les ptérygions agressifs, tandis que le Vicryl sera privilégié lorsque la stabilité mécanique précoce du greffon est prioritaire (surface oculaire fragilisée, suivi postopératoire incertain). Le SA, bien que séduisant par son caractère peu coûteux et sans suture ni colle, doit être réservé à des patients sélectionnés à très faible risque de récidive et de complication. Enfin, la soie ne devrait plus être utilisée pour cette indication en raison de son profil inflammatoire. Ces résultats doivent toutefois être interprétés à la lumière des limites de cette analyse : hétérogénéité des définitions des critères de jugement dans les études sélectionnées, variabilité des protocoles opératoires et anti-inflammatoires, absence de sous-groupes basés sur les caractéristiques individuelles des patients. En outre, des techniques mixtes mêlant par exemple un nombre limité de sutures avec de la colle de fibrine commerciale peuvent constituer un compromis intéressant qui n’a pas fait l’objet d’une évaluation dans cette meta-analyse. Enfin, la question des coûts et du ressenti du patient, qui ne sont pas abordés dans cet article, pourraient constituer d’autres critères de jugement pertinents.
1) Clearfield E, Muthappan V, Wang X, Kuo IC. Conjunctival autograft for pterygium. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(2).
Terres MT, Hira S, Ferreira de Avila M, et al. Conjunctival Autograft Fixation in Primary Pterygium Surgery: A Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Ophthalmol. 2026;285:240–253.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : surface oculaire.
Les traumatismes oculaires, une cause négligée de cécité évitable :
On estime à 60 millions le nombre de traumatismes oculaires survenant chaque année dans le monde. Les épidémiologistes, qui utilisent les années de vie avec incapacité (ou DALY pour disability-adjusted life year) pour quantifier la morbidité, estiment que ces derniers en génèrent 438 000 par an. Près d’un million et demi de personnes sont aveugles des suites d’un traumatisme oculaire, et 2,3 millions présentent une malvoyance bilatérale. Pourtant, la grande majorité de ces cas est évitable. Dans une « perspective » publiée dans l’American Journal of Ophthalmology par Agrawal et al. au nom de l’Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society (APOTS) produisent une analyse originale des données du registre multinational IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) pour dresser un état des lieux de la charge mondiale des traumatismes oculaires et formuler des recommandations concrètes.
Le registre IGATES, l’un des premiers registres multinationaux prospectifs dédiés aux traumatismes oculaires comporte 8 238 patients issus de 32 centres tertiaires dans 12 pays. Une grande majorité des patients de ce registre sont des hommes (78,5 %), âgés en moyenne de 31,4 ans. Les traumatismes à globe fermé sont majoritaires (56,9 %) tandis que les plaies perforantes sont les plus sévères et bien sûr les plus consommatrices de ressources chirurgicales. Soixante-dix pour cent des patients se présentent plus de 12 heures après le traumatisme, un délai qui compromet significativement le pronostic visuel. Les conséquences fonctionnelles sont lourdes : 30 % des patients ont une acuité visuelle finale inférieure à 1/10 et 7 % n’ont aucune perception lumineuse. Le domicile est le lieu le plus fréquent du traumatisme (38,2 %), devant le lieu de travail (19,4 %) et les accidents de la voie publique (8,8 %). Le constat le plus frappant est que la quasi-totalité des patients (99 %) ne portait aucune protection oculaire au moment du traumatisme.
Les disparités géographiques et socio-économiques sont très marquées. Les pays à revenus faibles et intermédiaires (PRFI), notamment en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne, concentrent la plus grande partie du fardeau, avec des délais de consultation plus longs et des résultats visuels plus péjoratifs que dans les pays à hauts revenus. L’enfant constitue une population particulièrement vulnérable : dans une des cohortes d’IGATES de 791 patients d’Inde rurale, 51,2 % avaient moins de 18 ans, et les traumatismes liés aux jeux dominaient (41 %). Les blessures liées aux feux d’artifice représentent quant à elles une cause saisonnière spécifique : dans un sous-groupe de 388 patients, 18 % présentaient une perte visuelle sévère, et 39 % des enfants touchés étaient sans surveillance parentale au moment de l’accident. Les conflits armés (Gaza, Syrie, Ukraine) constituent par ailleurs un facteur aggravant sous-évalué, avec un ratio DALY par cas nettement supérieur à celui estimé par les études civiles.
Face à ce constat, les auteurs défendent un changement de paradigme : le traumatisme oculaire doit cesser d’être traité comme un problème clinique isolé et être reconnu comme une priorité de santé publique à part entière, comparable à la cataracte ou aux erreurs de réfraction. Plusieurs leviers sont identifiés. Sur le plan législatif : obligation du port de protection oculaire dans les sports à risque et les environnements professionnels exposés, généralisation des audits de sécurité en milieu de travail, renforcement de la réglementation sur les feux d’artifice. Sur le plan communautaire : programmes de sensibilisation en milieu scolaire, campagnes ciblant les périodes à risque saisonnier (fêtes religieuses, nouvel an), diffusion multilingue des messages de prévention. Sur le plan systémique : intégration du registre IGATES dans les systèmes nationaux de santé numérique, développement de réseaux de soins « trauma-ready » avec chirurgiens formés et accès rapide aux ressources chirurgicales adaptées, incorporation du traumatisme oculaire dans les stratégies de gestion des catastrophes. Les auteurs appellent enfin à une reconnaissance formelle du traumatisme oculaire comme sous-spécialité à part entière, avec création de programmes de formation dédiés, et à son intégration dans les grandes initiatives mondiales (plan d’action de l’agence internationale de prévention de la cécité, OMS VISION 2030).
Cette perspective constitue un véritable appel à la mobilisation collective. Certaines infrastructures existent déjà : registres internationaux, systèmes de classification validés comme le BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology), ou scores pronostiques comme l’Ocular Trauma Score, mais la volonté politique et les ressources font défaut. Si certaines pathologies comme la cataracte et la myopie bénéficient d’une mobilisation mondiale, le traumatisme oculaire reste un des oubliés de la cécité évitable, malgré le fait qu’une part majeure de ses conséquences pourrait être prévenue par des interventions simples, peu coûteuses et éprouvées. Ce constat vaut aussi pour la France, où les données épidémiologiques nationales sur le traumatisme oculaire restent fragmentaires et où la sensibilisation au port de protections oculaires demeure insuffisante, en particulier en milieu professionnel et lors des fêtes de fin d’année. A l’échelle de sa consultation, chaque ophtalmologiste peut apporter sa pierre à l’édifice en apportant une information adaptée à ses patients.
Agrawal R, See A, Ng Yu Ci F, et al.; on behalf of the APOTS Taskforce. Ophthalmic Trauma: An Overlooked Global Cause of Preventable Blindness and Disability. Am J Ophthalmol. 2026;285:8–15.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : traumatologie oculaire / santé publique.
Les femmes enceintes présentent un risque accru de CRSC : résultats d’une méta-analyse
Bien que la CRSC soit plus fréquente chez les hommes, 20 à 30% des cas surviennent chez les femmes. Plusieurs études ont observé un possible sur-risque pendant la grossesse. En effet, la CRSC s’associe à une dilatation des vaisseaux choroïdiens et à une altération de la barrière rétinienne externe, et est favorisée par un déséquilibre de l’homéostasie gluco- et minéralocorticoïde. Ces modifications physiologiques peuvent se rencontrer chez les femmes enceintes (vasodilatation, rétention hydrosodée, hypercortisolisme endogène), chez qui on a également observé une augmentation de l’épaisseur choroïdienne.1 Les auteurs de cette méta-analyse, pour la plupart affiliés à l’Université du Sud-Danemark et de différents centres européens, ont donc réalisé une revue exhaustive de la littérature (en février 2025) pour identifier des étude épidémiologiques analysant le lien entre CRSC et grossesse. Pour être sélectionnées, les études devaient porter sur des CRSC confirmées par une méthode d’imagerie au choix des auteurs, et tenir compte uniquement des cas de grossesse en cours lors de l’épisode de CRSC.
Parmi 222 articles potentiellement éligibles, ils ont identifié 4 études,2-5 toutes ayant un design cas-témoin, 3 d’entre elles rétrospectives et 1 prospective. Ces études ont été réalisées aux USA, Iran, Grèce, et Turquie. L’ensemble des 4 études totalisait 1345 cas de CRSC et 1391 contrôles (soit des sujets sains, soit des patients présentant une autre pathologie ophtalmologique). Les études rassemblaient plus de 70% d’hommes. Dans une de ces 4 études, la grossesse faisait partie des facteurs de risque pré-spécifiés mais aucun cas n’a été observé dans la cohorte de patients CRSC étudiés.5 Il s’agissait de l’étude comprenant le plus faible effectif, avec 39 CRSC et 80 patients témoins, et il est d’ailleurs étonnant qu’elle ait été sélectionnée par les auteurs pour leur méta-analyse vu l’absence de cas de grossesse retrouvé. Les critère diagnostics étaient l’angiographie à la fluorescéine (dans 2 études), complétée par l’OCT dans seulement 2 études, probablement en raison de l’inclusion de cas rétrospectifs datant d’avant l’ère de l’OCT.
L’analyse cumulée de ces 4 études a révélé un odds-ratio de 5,51 [95% CI: 2.12–14.30] (P= 0,00046) de développer une CRSC lors d’une grossesse, soit un risque multiplié par 5,51 par rapport aux sujets témoins. Lorsque les auteurs ont supprimé alternativement une des 4 études de leur calcul, cet odds ratio variait entre 4.93 et 6.31, et restait toujours significatif, confirmant le caractère robuste de cette méta-analyse malgré le petit nombre d’études inclues et leur hétérogénéité.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été évoquées pour tenter d’expliquer ce surrisque chez les femmes enceintes, comme l’hyperactivation de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien, les modifications des hormones sexuelles, et notamment le rôle de la sex hormone-binding globulin (SHBG) qui tend à réduire la biodisponibilité des androgènes et dont une diminution a été observée chez les femmes atteintes de CRSC.6 La concentration de SHBG est également diminuée lors de la grossesse, mais aussi après la ménopause, et l’on sait que la CRSC est plus fréquente chez les femmes après la ménopause.7
Les auteurs identifient eux-mêmes plusieurs limites à leur travail. Le statut de grossesse était uniquement déclaratif dans toutes les études, sans confirmation biologique ou échographique nécessaire, induisant un risque de sur-déclaration mais aussi de sous-détection de grossesses débutantes. Il n’y avait pas de données disponibles sur les complications éventuelles de la grossesse, notamment l’hypertension artérielle ou la pré-éclampsie, qui sont associées à la choriorétinopathie hypertensive gravidique, pathologie exsudative caractérisée par un décollement séreux pouvant être confondu aux stades initiaux avec une CRSC. On peut ajouter que les formes de CRSC aiguë ou chronique n’étaient pas différenciées, ce qui aurait permis un niveau d’analyse plus clinique tenant compte des séquelles visuelles. Enfin, parmi les effectifs de 1345 patients mentionnés pas les auteurs, toutes les CRSC étudiées concernaient une majorité d’homme et une minorité de femmes. Il n’est pas clairement indiqué si l’analyse du risque a été réalisé par rapport à l’ensemble des témoins, ou uniquement des femmes, ce qui serait l’analyse cliniquement pertinente.
1. Larsen, M.P., Iqbal, H., Grauslund, J., Klefter, O.N., Krogh Nielsen, M., Petersen, L. et al. (2025) Subfoveal choroidal thickness in pregnancy: a systematic review with meta-analyses. Acta Ophthalmologica, 103(5), 493–504
2. Chatziralli, I., Kabanarou, S.A., Parikakis, E., Chatzirallis, A., Xirou, T. & Mitropoulos, P. (2017) Risk factors for central serous chorioretinopathy: multivariate approach in a case–control study. Current Eye Research, 42, 1069–1073.
3. Ersoz, M.G., Arf, S., Hocaoglu, M., Sayman Muslubas, I. & Karacorlu, M. (2019) Patient characteristics and risk factors for central serous chorioretinopathy: an analysis of 811 patients. The British Journal of Ophthalmology, 103, 725–729.
4. Haimovici, R., Koh, S., Gagnon, D.R., Lehrfeld, T., Wellik, S. & Central Serous Chorioretinopathy Case–Control Study Group. (2004) Risk factors for central serous chorioretinopathy: a case–control study. Ophthalmology, 111, 244–249.
5. Karimi, S., Payandeh, N., Mahmoudi Nejad Azar, S., Nouri, H. & Abtahi, S.H. (2023) Central serous chorioretinopathy risk factors in an Iranian cohort: a case–control study. Journal of Ophthalmic & Vision Research, 18, 410–416.
6. Brinks, J., van Dijk, E.H.C., Tsonaka, R., Meijer, O.C. & Boon, C.J.F. (2022) Sex hormones in males and females with active central serous chorioretinopathy. Ophthalmologica, 245, 555–562.
7. Sahoo, N.K., Ong, J., Selvam, A., Brown, R., Avdalimov, M., Kulkarni, A. et al. (2024) Gender differences in central serous chorioretinopathy based on the new multimodal imaging classification. Eye (London, England), 38, 964–967.
Skovgaard Eriksen, N.S., Fakhril-din Z., Fasana, R., Anguita, R., van Dijk, E.H.C., Ferro Desideri, L. et al. Pregnancy as a risk factorfor central serous chorioretinopathy: A systematicreview and meta-analysis. Acta Ophthalmologica,104, 2026 May, 259–266
Reviewer : Alexandre Matet, thématique : rétine, épidémiologie
Une intelligence artificielle peut-elle dire « je ne sais pas » ?
Cet article de perspective du New England Journal of Medicine offre une réflexion sur l’avenir de tout exercice médical, où les IA jouent un rôle grandissant. Il commence par une mise en situation : interrogé sur les causes d’une insuffisance rénale multifactorielle, un interne de première année répondrait certainement « je ne sais pas », car il ne pourrait pas trancher entre plusieurs hypothèses par sa simple intuition. En effet, cette situation mériterait d’explorer plusieurs pistes et d’en discuter collégialement.
À l’inverse, un logiciel d’IA clinique, dont plusieurs modèles sont actuellement en développement avancé, répondrait avec assurance et ne tiendrait pas du tout compte de la dimension d’incertitude devant les multiples diagnostics étiologiques possibles. Or l’incertitude diagnostique est un élément fondamental du raisonnement clinique, dont il existe différentes catégories : factuelle (connaissances insuffisantes du praticien ou limites du savoir médical), diagnostique (éléments cliniques insuffisants pour conclure) ou pronostique (impossibilité de prédire l’évolution d’un patient). Dire « Je ne sais pas » permet de ne pas clôturer prématurément une question, et de basculer d’un mode de pensée intuitif, qui n’a pas permis de conclure, à un mode analytique.
Tout raisonnement humain comporte une part de pensée critique, processus métacognitif qui inclut notamment le contrôle de la qualité du raisonnement, la détection de possibles biais et la reconnaissance de l’incertitude. Cette métacognition est très utile au raisonnement médical. Elle est trop peu mise en valeur dans le cursus des études de médicine, et est totalement absente du mode de raisonnement des IA. La capacité de détecter le seuil de doute à partir duquel un praticien doit dire « je ne sais pas », est d’ailleurs très intimement lié au « primum non nocere » hippocratique.
Le « Je ne sais pas » formulé par l’interne reflète une humilité épistémique, engagement moral envers la sincérité et la reconnaissance des limites de son savoir. Les systèmes d’IA sont dépourvus de l’architecture métacognitive qui permet cette humilité : les « large language models » ne sont que des prédicteurs qui se contentent de générer un texte statistiquement probable. Un exemple est celui d’une liste de médicaments dans laquelle avait été glissé le nom « Pokemon ». Dans 90% des cas, les IA ont affabulé et inventé un descriptif et des effets secondaires pour ce médicament fictif.1 Même un modèle entrainé pour dire plus souvent « je ne sais pas » pourrait en faire un usage inadapté, par exemple en le disant trop souvent, ou trop peu.
Contrairement à une IA, des cliniciens expérimentés confrontés à une situation équivoque auront tendance à reconnaitre ouvertement l’absence d’un diagnostic certain, plutôt que de répondre à tout prix en affichant une fausse assurance. Ils sauront aussi quand il sera nécessaire d’appeler un confrère à l’aide, compétence qu’une IA ne possède pas à l’heure actuelle.
Les auteurs lancent un appel pour que les modèles d’IA destinés à un usage clinique soient à l‘avenir capable d’exprimer une incertitude calibrée et mesurable parmi leurs indicateurs de performance, en la comparant à la réaction d’un expert humain. Comment une IA pourra-t-elle arbitrer et savoir quand s’avouer incapable de générer une réponse ? Faut-il inventer une méta-IA supérieure qui régule les réponses des IA ? Cette modulation de réponses de l’IA devra être différente selon qu’il s’agisse de questions scientifiques, médicales, ou bien métaphysiques à la limite de la connaissance humaine.
1. Henry K, Smith B, Zhao X, Blotske K, Murray B, Gao Y, Smith SE, Barreto EF, Bauer S, Sohn S, Liu T, Bennett T, Cohen M, Abdulnour RE, Sikora A. Drug or Pokémon? An analysis of the ability of large language models to discern fabricated medications. medRxiv [Preprint]. 13:2026.01.12.26343930. 2026 Jan
Sikora A, Celi LA, Abdulnour RE. Can AI Say "I Don't Know"? N Engl J Med. 2026 May 14;394(19)
Reviewer : Alexandre Matet, thématique : médecine, pédagogie, intelligence artificielle