Auteurs : Paul Bastelica, Alexandre Matet, Antoine Rousseau.
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science.
Thrombolyse intraveineuse dans l'occlusion de l'artère centrale de la rétine : 2 essais randomisés contrôlés multicentriques et une grosse déception…
Malgré tous les progrès réalisés dans notre discipline au cours des dernières années, le pronostic de l’OACR n’a pas franchement évolué et la brutalité du tableau est souvent traumatisante pour les patients. Contrairement aux autres AVC, l’OACR n’a pas vraiment bénéficié des procédures de thrombolyse intraveineuse (IV). En effet, Bien que des méta-analyses et des séries rétrospectives aient suggéré un bénéfice, aucune n’a apporté de preuve solide. C’est pour changer cette situation que 2 consortiums académiques ont organisé quasiment en parallèle des études méthodologiquement robustes pour évaluer rigoureusement l’intérêt de la thrombolyse IV dans ce contexte. Les résultats de ces 2 études (THEIA et TenCraos) ont été récemment publiés dans des revues médicales prestigieuses.
Pour rappel, les thrombolytiques intraveineux sont des fibrinolytiques de la famille des activateurs tissulaires du plasminogène (tPA).
Alteplase versus aspirine : étude THEIA :
L’étude THEIA est un essai de phase 3 français multicentrique (16 centres), randomisé, contrôlé en double insu (patient et évaluateur). Les patients présentant une OACR non artéritique avec une acuité visuelle inférieure à 1/20 (> 1,3 LogMAR) dans l'œil atteint étaient inclus, à condition de pouvoir recevoir le traitement dans un délai de 4,5 heures après le début des symptômes. Le groupe expérimental recevait de l'alteplase IV à la dose standard pour les accidents vasculaires ischémiques (0,9 mg/kg, maximum 90 mg) ; le groupe contrôle recevait 300 mg d'aspirine per os. Au total, 70 patients ont été randomisés (35 par groupe) entre juin 2018 et octobre 2023, avec une durée de recrutement de plus de cinq ans, reflet des difficultés pratiques inhérentes à cette pathologie. Le délai médian entre le début des symptômes et le traitement était d'environ 232 minutes, avec la grande majorité des patients traités entre 3 et 4,5 heures.
Le critère de jugement principal était le gain d'au moins 0,3 LogMAR (soit trois lignes sur l'échelle de Snellen) entre l'inclusion et le mois 1. Parmi les 56 patients ayant des données disponibles à ce délai, 66 % des patients du groupe alteplase et 48 % du groupe aspirine atteignaient ce critère, soit une différence de risque non ajustée non significative de +17,4 points de pourcentage (IC 95 % : −11,8 à +46,5 ; odds ratio ajusté : 1,10 ; IC 95 % : 0,07–18,39 ; p = 0,95). Aucun des critères secondaires – absence de cécité monoculaire, récupération visuelle fonctionnelle (acuité ≤ 0,5 LogMAR), qualité de vie visuelle (NEI-VFQ-25), score de Rankin modifié à 3 mois – ne montrait de différence significative entre les groupes.
Sur le plan de la tolérance, l'essai est rassurant : aucune hémorragie intracrânienne symptomatique ni hémorragie majeure extracrânienne liée au traitement n'a été rapportée. Un seul cas d'hémorragie intracrânienne asymptomatique (hématome pariétal de 15 mm détecté au scanner à J1) a été observé dans le groupe alteplase. À titre de comparaison, le taux de complications hémorragiques symptomatiques dans les essais antérieurs atteignait 5 à 12 %, en grande partie imputable à des délais de traitement bien plus longs (> 12 heures). L'administration précoce d'alteplase semble donc associée à un meilleur profil de sécurité.
Les auteurs reconnaissent dans la discussion que le principal écueil de cet essai est son manque de puissance statistique. Le calcul de l'effectif reposait sur une hypothèse de récupération de 10 % dans le groupe aspirine, bien en deçà des 48 % observés. Cette récupération spontanée inattendue dans le groupe contrôle interroge : effet propre de l'aspirine administrée précocement, bénéfice de la prise en charge intensive en unité neurovasculaire, ou simplement variabilité naturelle de l'évolution de l'OACR ? Par ailleurs, le recrutement a été sévèrement entravé par la pandémie de COVID-19, la rareté de la pathologie et l'étroitesse de la fenêtre thérapeutique, conduisant à un taux d'attrition de 20 %. Le fait que les soignants n’étaient pas masqués, inhérent à la double procédure d'administration, a également pu introduire un biais comportemental (trois patients initialement alloués au groupe aspirine ont finalement reçu de l'alteplase après les 24heures initiales « d’embargo » prévus par le protocole). Enfin, la pertinence clinique du critère de jugement principal – un gain de trois lignes en LogMAR – peut être discutée : seuls 14 % des patients du groupe alteplase et 7 % du groupe aspirine atteignaient une acuité fonctionnelle ≤ 0,5 LogMAR, correspondant à une récupération véritablement utilisable.
En conclusion, l'essai THEIA, premier essai de phase 3 évaluant spécifiquement l'alteplase dans la fenêtre des 4,5 heures pour l'OACR, ne démontre pas de bénéfice significatif de la thrombolyse sur l'aspirine, sans pour autant exclure un effet cliniquement pertinent en raison du manque de puissance. Il constitue néanmoins une contribution importante en établissant la faisabilité de cette approche et son profil de sécurité favorable lorsque le traitement est administré précocement.
Préterre C, Gaultier A, Obadia M, et al. Intravenous alteplase versus oral aspirin for acute central retinal artery occlusion within 4·5 h of severe vision loss (THEIA): a multicentre, double-dummy, patient-blinded and assessor-blinded, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2025;24:909–19.
Tenecteplase versus aspirine : étude TenCRAOS :
L’essai TenCRAOS évalue une autre molécule thrombolytique, le tenecteplase, dans la même indication et avec la même fenêtre thérapeutique de 4,5 heures. Le tenecteplase, analogue génétiquement modifié du tPA, présente plusieurs avantages pharmacologiques sur l'alteplase : plus grande spécificité pour la fibrine, demi-vie plus longue et administration en bolus IV unique en 5 à 10 secondes (l’alteplase se perfuse en 60 à 90 minute), simplifiant la logistique en contexte d'urgence. Approuvé dans l'infarctus du myocarde et de plus en plus utilisé dans l'AVC ischémique aigu, il n'avait jamais été évalué dans l'OACR.
L'essai TenCRAOS est un essai de phase 3, multicentrique (16 centres dans six pays européens : Norvège, Danemark, Finlande, Belgique, Suède et Lituanie), randomisé, contrôlé, en double-insu contre placebo. Les critères d'inclusion étaient proches de ceux de THEIA : OACR non artéritique aiguë avec une acuité visuelle ≥ 1,0 LogMAR (≤ 20/200) dans l'œil atteint, traitement possible dans les 4,5 heures. Les patients recevaient soit le tenecteplase IV (0,25 mg/kg), soit 300 mg d'aspirine per os. Au total, 78 patients ont été inclus dans l'analyse principale (40 dans le groupe tenecteplase, 38 dans le groupe aspirine) sur 81 randomisés entre novembre 2020 et mars 2025. Fait notable, 69 % des patients ont été traités dans les 3 premières heures, proportion nettement supérieure à celle du THEIA, témoignant d'une organisation spécifique entre services d'ophtalmologie et unités neurovasculaires.
Le critère de jugement principal était la récupération visuelle définie par une meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) ≤ 0,7 LogMAR (≥ 2/10) dans l'œil atteint à 30 jours – correspondant à un gain d'au moins 0,3 LogMAR par rapport à l'inclusion. Les résultats sont sans ambiguïté : 20 % des patients du groupe tenecteplase et 24 % du groupe aspirine atteignaient ce critère (différence de risque : −3,7 points de pourcentage ; IC 95 % : −22,0 à +14,7 ; p = 0,69). Les critères secondaires visuels confirmaient cette absence de différence : acuité ≤ 0,5 LogMAR à J30 (20 % vs 18 %), variation moyenne de la MAVC (−0,73 vs −0,60 LogMAR), score de périmétrique monoculaire et mesures de qualité de vie (NEI-VFQ-25). Dans le sous-groupe de patients traités dans les 3 heures (n = 54), aucune supériorité du tenecteplase n'était non plus observée.
Sur le plan de la sécurité, un événement indésirable grave lié au traitement a été rapporté dans le groupe tenecteplase, d'issue fatale : le patient présentait une ischémie cérébrale concomitante non détectée cliniquement ni au scanner initial, ayant secondairement développé des hémorragies intracérébrales multiples par reperfusion. Au total, 48 % des patients du groupe tenecteplase ont présenté au moins un événement indésirable, contre 34 % dans le groupe aspirine. Cette différence, associée à un événement fatal, constitue un signal de sécurité non négligeable. Les auteurs soulignent que 20 à 30 % des patients atteints d'OACR présentent une ischémie cérébrale silencieuse détectable en IRM de diffusion, rendant compte du risque hémorragique potentiel de la thrombolyse systémique dans cette population.
Les limites méthodologiques de l'essai TenCRAOS sont comparables à celles de THEIA : faible effectif, puissance calculée sur l'hypothèse d'un effet thérapeutique de grande taille (30 points de pourcentage de différence absolue) qui ne s'est pas confirmée, et impossibilité d'exclure un bénéfice modeste sur la base des intervalles de confiance. Les deux essais partagent par ailleurs une incertitude fondamentale sur le critère de jugement approprié : la définition de la « récupération visuelle » diffère entre les deux études (≤ 0,7 LogMAR dans TenCRAOS versus gain de ≥ 0,3 LogMAR dans THEIA), rendant la comparaison directe des résultats délicate. Enfin, la prise en charge en milieu spécialisé – avec évaluation neurologique systématique et imagerie cérébrale – contribue probablement à améliorer le pronostic dans les deux groupes, en assurant notamment la détection et le traitement de la source embolique.
Au total, les conclusions de TenCRAOS sont convergentes avec celles de THEIA : aucune forme de thrombolyse n'a démontré à ce jour de supériorité sur les traitements conventionnels dans l'OACR. L'association d'une absence de bénéfice et d'un signal de risque hémorragique conduit les auteurs à conclure que la thrombolyse systémique ne peut être recommandée en pratique courante pour cette indication. L'essai REVISION (alteplase vs placebo, avec fenêtre thérapeutique réduite à 4,5 heures) est en cours et fournira des données complémentaires. Une méta-analyse sur données individuelles est également prévue, qui permettra d'éventuellement identifier un sous-groupe de patients susceptibles de bénéficier de la reperfusion.
Ryan SJ, Jørstad ØK, Skjelland M, et al. A Randomized Trial of Tenecteplase in Acute Central Retinal Artery Occlusion. N Engl J Med 2026;394:442–50.
Pour résumer :
La publication quasi simultanée de ces deux essais randomisés de phase 3 marque une étape importante dans la compréhension de l'OACR et constitue une déception pour les partisans de la thrombolyse précoce. Ni l'alteplase (THEIA) ni le tenecteplase (TenCRAOS) n'ont démontré de supériorité sur l'aspirine. Ces résultats négatifs soulèvent plusieurs questions cliniques et pathophysiologiques : la rétine souffre-t-elle de lésions ischémiques irréversibles bien avant les 4,5 heures, rendant toute reperfusion tardive inefficace ? La nature « d'artère terminale » de l'artère centrale de la rétine, sans collatérales significatives, la distingue-t-elle fondamentalement des artères cérébrales dans sa réponse à la thrombolyse ? Le profil de risque hémorragique, notamment en raison de l'ischémie cérébrale silencieuse fréquemment associée, est-il trop élevé pour justifier un traitement thrombolytique systémique dans cette indication ? Autant de questions qui devront orienter les travaux futurs, en explorant notamment l'imagerie de viabilité rétinienne par tomographie en cohérence optique (OCT) pour mieux sélectionner les candidats au traitement, ou en réduisant encore la fenêtre thérapeutique.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : rétine, neuro-ophtalmologie.
Effets oculaires des analogues GLP-1 : un grand nombre de données qui se précisent.
Les analogues du GLP-1 (GLP-1A), initialement indiqués dans le traitement du diabète de type 2 (DT2), ont récemment vu leurs indications s’étendre à la prise en charge de l’obésité, entraînant une augmentation majeure du volume des prescriptions. Les travaux de pharmacovigilance relatifs aux GLP1A se sont considérablement développés dans l'ensemble des spécialités médicales, s'appuyant sur de larges bases de données de patients traités afin de mieux caractériser leurs profils d'effets indésirables (EI).
Comme nous l’évoquions déjà dans la revue de presse de janvier 2025, plusieurs publications ont rapporté un risque accru de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIANA) en lien avec la prescription de GLP1A.1 De ce fait, l'Agence Européenne des Médicaments (EMA) a fait ajouter la NOIANA comme effet indésirable sur les notices des GLP1A en juin 2025. Selon la théorie physiopathologique dominante, les GLP1A induiraient une hypoperfusion des petits vaisseaux du nerf optique, en particulier chez les patients présentant une papille pleine non excavée et/ou des facteurs de risque cardiovasculaires.
En parallèle, plusieurs travaux ont montré que l’utilisation de GLP1A serait associée à un risque accru d’autres maladies oculaires, notamment de DMLA et de progression de la rétinopathie diabétique (RD).2,3 En revanche, les GLP1A exerceraient un effet neuroprotecteur dans le glaucome, lié à l’amélioration du métabolisme du glucose au niveau rétinien et à la « flexibilité » métabolique accrue des cellules ganglionnaires rétiniennes.4,5 Cependant, l’ensemble des études de pharmacovigilance réalisées sur le sujet présentent des résultats contradictoires, notamment du fait d'importants biais méthodologiques en lien avec un grand nombre de facteurs de confusion, dont l’indication de la prescription de GLP1A. En effet, les patients diabétiques sous GLP1A présentent souvent des comorbidités vasculaires, qui constituent des facteurs de risque indépendants de la plupart des complications oculaires étudiées, rendant difficile de distinguer l'effet propre du médicament de celui de la maladie sous-jacente.
L’article de Murray et al., publié dans l'American Journal of Ophthalmology, expose les résultats de l'une des premières études à analyser séparément les EI oculaires des GLP1A (en l’occurrence : sémaglutide, tirzépatide et liraglutide) selon l’indication de prescription (DT2 ou obésité). Il s'agit d'une étude de pharmacovigilance observationnelle rétrospective utilisant la base FAERS (FDA Adverse Event Reporting System), qui recense les déclarations spontanées d'EI transmises à la FDA par les professionnels de santé et les patients du monde entier. Les notifications d’EI oculaires sous GLP1A recensées entre janvier 2017 et décembre 2025 ont été analysées dans cette étude. Deux sous-groupes distincts de notifications ont donc été analysés séparément : celles impliquant des patients sous GLP1A pour le traitement d’un DT2 versus pour le traitement d’une obésité. Il n’était cependant pas possible de déterminer si les patients pris en charge pour obésité présentaient également un diabète, ce qui représente une limite importante de cette étude. Les résultats sont présentés sous forme de ROR (Reporting Odds Ratio), permettant de détecter des signaux de sécurité en comparant les EI rapportés pour un médicament donné par rapport à tous les autres médicaments dans une base de données de déclarations spontanées.
L’utilisation du sémaglutide était significativement associée à une plus grande déclaration de NOIANA (ROR = 12,3), de RD (ROR = 15,9), de DMLA (ROR = 23,2), et de glaucome (ROR = 4,1) chez les patients traités pour DT2. Pour le liraglutide chez les patients diabétiques, les résultats étaient globalement similaires en dehors des NOIANA (données non disponibles). Chez les patients traités pour obésité, il existait une association significative avec la cataracte (ROR = 5,8) uniquement pour le sémaglutide, et avec la cataracte (ROR = 11,5) et la DMLA (ROR = 9,6) pour le liraglutide. Le tirzépatide était associé à un plus grand nombre de notifications de NOIANA (ROR = 4,6), de cataracte (ROR = 8,8), de RD (ROR = 9,8) et de DMLA (ROR = 15,6) chez les patients traités pour DT2, alors qu’aucun résultat significatif n’a été identifié chez les patients traités pour obésité.
Dans l'ensemble, les patients traités par GLP1A pour obésité semblent présenter moins d'EI oculaires que ceux traités pour un DT2. Néanmoins, la base de données utilisée est alimentée par des déclarations spontanées de patients et de professionnels de santé. Dans un contexte où les GLP1A bénéficient d'une large couverture médiatique, ce type de recueil expose à biais de notification : lorsqu’un signal médiatique fort existe autour d'un médicament, les déclarations peuvent augmenter de façon disproportionnée, non pas nécessairement parce que l'incidence réelle augmente, mais parce que des cas antérieurement non déclarés le deviennent, ou que l'imputation causale au médicament « du moment » est facilitée. Ce biais est cependant d'intensité variable selon la nature de l'effet indésirable considéré. Pour le glaucome, dont le lien causal avec le sémaglutide reste difficile à objectiver et dont l'association avec les GLP-1A n'est pas étayée par la littérature existante, ce mécanisme constitue une explication possible des résultats observés dans cette étude. En revanche, il paraît moins applicable à la NOIA : dans le contexte d'une prescription motivée par l'obésité plutôt que par le diabète, on pourrait s'attendre à une tendance inverse, à savoir une sous-déclaration, les prescripteurs pouvant être peu enclins à signaler une complication grave survenue dans ce cadre. De plus, l'absence de données cliniques complémentaires ne permet pas de contrôler d’éventuels facteurs de confusion.
Cependant, les signaux de sécurité identifiés sont préoccupants et ne sauraient être ignorés, compte tenu du volume croissant de prescriptions de ces médicaments. Des études longitudinales comparatives, complétées par une caractérisation biologique à partir de données expérimentales, seront nécessaires pour statuer plus précisément sur les risques oculaires associés aux agonistes du GLP-1. A noter qu’un appel à déclaration des cas de NOIANA sous GLP1A a été mise en place par la Société Française d’Ophtalmologie (s’adresser à noia.glp1@gmail.com). Dans l'attente de ces données et la potentielle mise en place de stratégies préventives, une vigilance accrue s'impose, en particulier concernant le risque de NOIANA.
1- Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in patients prescribed semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024 Apr;142(4):732-739.
2- Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsbøll T; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844.
3- Shor R, Mihalache A, Noori A, Shor R, Kohly RP, Popovic MM, Muni RH. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Risk of Neovascular Age-Related Macular Degeneration. JAMA Ophthalmol. 2025 Jul 1;143(7):587-594.
4- Hong AT, Lin F, Baxter S, Weinreb RN. Tirzepatide is Associated With Reduced Risk of Primary Open-Angle Glaucoma and Ocular Hypertension in Patients With Type 2 Diabetes. Am J Ophthalmol. 2026 Mar;283:120-128.
5- Mouhammad ZA, Tribble JR, Nicol A, Andreopoulou E, García-Bermúdez MY, Aldana BI, Vohra R, Kolko M, Williams PA. Semaglutide Protects Retinal Ganglion Cells Against Rotenone-Induced Degeneration via Improved Glucose Metabolism. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2026 Feb 2;67(2):25.
Murray M, Schifano F, Chiappini S, Corkery JM, Guirguis A. Potential Eye Disorders in People With and Without Type 2 Diabetes Mellitus Exposed to GLP-1 Receptor Agonists: An Examination of the FAERS (FDA Adverse Event Reporting System) Database. Am J Ophthalmol. 2026 Mar;283:279-290
Reviewer : Paul Bastelica, thématique : pharmacologie
Une goutte quotidienne de dexaméthasone peut-elle réduire la sévérité de la rétinopathie des prématurés ?
Dans une étude multicentrique rétrospective, basée sur un registre national, un groupe d’ophtalmologistes suédois a évalué l’intérêt de la dexaméthasone topique pour prévenir la progression de la rétinopathie du prématuré (ROP). Sans détailler ici la classification complexe de la ROP, rappelons qu’une ROP de type 1 regroupe différents stades et zones atteintes qui nécessitent un traitement par photocoagulation ou anti-VEGF, tandis qu’une ROP de type 2 nécessite une surveillance rapprochée, et peut évoluer vers une ROP de type 1.
Les auteurs se sont intéressés en particulier à la transition de la ROP de type 2 vers la ROP de type 1. Leur objectif était de déterminer si un traitement topique précoce par dexaméthasone pouvait réduire le recours aux traitements conventionnels.
Le registre national suédois SWEDROP,1 reconnu mondialement pour sa qualité, a été exploité par les auteurs pour comparer la modification des pratiques entre 2 périodes : 2015-2018 et 2020-2021. L’étude a porté sur des enfants nés prématurément avant 30 semaines d’aménorrhées, et diagnostiqués d’une ROP de type 2. Dans les hôpitaux universitaires du Sud de la Suède (Malmö et Lund, région de Skane), un traitement expérimental par dexaméthasone topique a été mis en place en 2019, à la posologie de 1 goutte par jour chez les prématurés diagnostiqués d’une ROP type 2, puis diminué à 1 goutte tous les 2 jours pendant 1-2 semaines après résolution de la ROP type 2. L’évolution des pratiques entre les deux périodes avant et après introduction de ce traitement a été comparée entre ces sites du Sud et 3 autres hôpitaux universitaires « témoins » situés dans les autres régions du pays.
Le « rationnel » en faveur de ce traitement est l’implication de mécanismes inflammatoires dans la physiopathologie de la ROP, bien documentés dans des modèles animaux. Si la ROP est une pathologie primitivement vasculaire où l’ischémie joue un rôle majeur, il a été démontré sur ces modèles que des corticostéroïdes administrés précocement, avant le pic de néovascularisation, peuvent inhiber la progression vasoproliférative.2
La durée médiane du traitement topique était de 4 semaines. L’introduction des collyres de dexaméthasone dans les Hôpitaux du Sud a entrainé une diminution franche du recours aux traitements conventionnels. Chez les nourrissons présentant une ROP sévère, la proportion nécessitant un laser ou une IVT d’anti-VEGF est passée de 72% (n=23/32) durant la période initiale 2015-2018, à 13% (n=4/32) en 2020-2021 (p<0,001).
En revanche, dans les trois sites témoins, aucune réduction comparable n’a été observée : les taux d’intervention pour ROP sévère ont même progressé de 47% en 2015-2018 à 56% en 2020-2021.
Une analyse statistique complémentaire, appelée « difference-in-differences », a confirmé un effet significatif de l’intervention, avec un odds ratio ajusté de 0,05 (IC95% 0,01-0,22; p<0,001) de recevoir un traitement conventionnel chez les ROP sévères après traitement par dexaméthasone, soit une diminution très significative d’un facteur 20.
Dans le détail, parmi les nourrissons traités par dexaméthasone pour une ROP de type 2, n=24/28 (86%) n’ont pas progressé vers une ROP nécessitant traitement. Parmi les 4 nourrissons ayant progressé vers une ROP de type 1, des causes explicatives ont été identifiées, comme une mauvaise observance, une technique d’instillation inadéquate ou une posologie insuffisante (une goutte, 1 jour sur 2).
Un point crucial est que le recul a permis de confirmer l’absence de réactivation de la ROP, complication fréquente des traitements conventionnels, avec un suivi jusqu’à 3 ans chez les nourrissons traités par dexaméthasone. Concernant la tolérance, aucun cas de cataracte ou glaucome n’a été observé sur les 3 ans de suivi. Une hypertonie oculaire transitoire chez un nourrisson s’est normalisée spontanément. Néanmoins, la pression intraoculaire n’était pas mesurée systématiquement en pré-thérapeutique.
Parmi les limites de cette étude, on peut mentionner le risque de biais de diagnostic et de prise en charge entre les différents centres, atténué par le design original de l’étude comparant 2 périodes pour chaque site ; l’absence de mesure systématique de la pression oculaire initiale, mais celle-ci est très rarement élevée chez les nouveau-nés en dehors de rares glaucomes congénitaux qui n’ont pas été détectés au cours du suivi ; et le fait que tous les diagnostics n’étaient pas réalisés en rétinophotographie grand champ sur la période initiale, mais l’ont été sur la seconde période. Toutefois, la couverture quasi complète de la population suédoise de prématurés dans ce registre national, supérieure à 98%, renforce la robustesse des données.
En conclusion, l’introduction précoce de collyres de dexaméthasone à faible dose chez des nourrissons prématurés présentant une ROP de type 2, est associée à une réduction marquée du recours aux traitements invasifs. Cette approche novatrice représente une stratégie simple, économe et non invasive pour prévenir de façon efficace la progression de la ROP, et devra être confirmée par des essais randomisés avec un suivi à long terme. Ces mêmes auteurs suédois ont d’ailleurs déjà déposé un protocole pour un essai prospectif randomisé avec suivi à 5 ans.3
1. Holmström G, Hellström A, Jakobsson P, et al. Five years of treatment for retinopathy of prematurity in Sweden: results from SWEDROP, a national quality register. Br J Ophthalmol. 2016;100:1656—1661.
2. Hata M, Hata M, Dejda A, et al. Corticosteroids reduce pathological angiogenesis yet compromise reparative vascular remodeling in a model of retinopathy. Proc Natl Acad Sci USA. 2024;121
3. Hellström A, Petrishka-Lozenska M, Pivodic A, Nilsson AK, Sjöbom U, Pupp IH, Ley D, Gränse L, Öhnell HM, Jakobsson G, Sävman K, Smith LEH, Lundgren P; DROPROP collaboration group. Evaluation of timed dexamethasone eye drops to prevent proliferative retinopathy of prematurity: a study protocol for a randomized intervention, multi-centre, double-blinded trial (DROPROP). BMC Pediatr. 2025 Apr 28;25(1):332.
Gränse LAKC, Öhnell HMV, Holmström G, Sundgren JC, Fahnehjelm KT, Wallin A, Larsson E, Tsamadou D, Björklund LJ, Hellström A, Wallander J, Hochhard KS, Andreasson SOL, Olhager ER, Björk J. Treating Retinopathy of Prematurity with Dexamethasone Eye Drops: A Difference-in-Differences Study in Sweden Using Register Data. Ophthalmology. 2026 Feb;133(2):248-256.
Reviewer : Alexandre Matet, thématiques : ophtalmo-pédiatrie, rétine, thérapeutique
Consensus pour une classification des effets secondaires oculaires des nouvelles molécules anti-cancéreuses.
Les ADC sont une classe thérapeutique émergente en oncologie, dont il a déjà été récemment question dans cette revue de presse (novembre 2025).1 Ils reposent sur un anticorps monoclonal ciblant un type cellulaire précis, couplé à une molécule anticancéreuse (souvent une chimiothérapie) qu’il doit délivrer précisément au sein de la tumeur. Il existe actuellement plus de 160 molécules en développement. Les premiers essais et l’expérience clinique initiale ont révélé qu’ils sont fréquemment associés à des effets indésirables oculaires, notamment des microkystes épithéliaux cornéens, kératites et ulcères, pouvant affecter jusqu’à 90 % des patients avec certains agents. Malgré leur fréquence, ces toxicités sont généralement réversibles après adaptation (décalage ou réduction des doses) voire ou arrêt du traitement. Néanmoins, une classification imprécise de ces manifestations peut conduire à des décisions thérapeutiques inappropriées.
Cet article présente un consensus multicentrique entre 23 ophtalmologistes et oncologues de 11 centres académiques aux Etats-Unis, visant à améliorer la classification de ces effets indésirables oculaires. Les auteurs partent du constat que l’outil de grading actuel, le CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), présente des limites et des discordances notables pour l’évaluation précise de la toxicité oculaire.
Les auteurs identifient quatre limites majeures du système de classification actuellement en vigueur et majoritairement employé dans les essais cliniques oncologiques (CTCAE 5.0) : terminologie ambiguë, mélange des signes cliniques et symptômes, absence de photographies cliniques de référence, absence de recommandations d’adaptation posologique. Ces lacunes ont par exemple eu des conséquences concrètes dans l’évaluation d’un nouvel ADC pour le cancer du sein à haut risque dans le cadre de l’étude de phase 2 I-SPY2, qui teste plusieurs nouvelles thérapeutiques et les compare à des traitements conventionnels. En effet, l’incertitude sur la définition du grade 2 de kératite a conduit à l’interruption prématurée du traitement chez plus de 50 % des patientes, sans certitude d’une toxicité oculaire irréversible.
Leur objectif a donc été de s’accorder sur une échelle plus claire, reproductible et directement utile pour la prise de décision thérapeutique. À cette fin, six catégories d’effets indésirables oculaires ont été établies :
1. symptômes oculaires
2. acuité visuelle
3. cornée
4. conjonctive/sclère
5. chambre antérieure
6. rétine/segment postérieur
Chaque catégorie comporte des grades de 0 à 4 et repose sur des critères anatomiques et fonctionnels précis. Une des innovations principales est la séparation entre signes objectifs et symptômes subjectifs, afin d’améliorer la reproductibilité de la classification. Les symptômes oculaires incluent notamment douleur, gêne, photophobie, larmoiement et vision floue, évalués via une échelle standardisée. L’acuité visuelle est quant à elle catégorisée selon sa variation par rapport au niveau de base, ce qui permet de tenir compte des déficits visuels préexistants.
L’évaluation cornéenne et conjonctivale repose sur l’examen à la lampe à fente, avec fluorescéine, et utilise des échelles validées (dont l’échelle d’hyperhémie d’Efron).2 Les atteintes de la chambre antérieure s’appuient sur la classification SUN de l’uvéite,3 tandis que l’évaluation du segment postérieur utilise les critères du Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial.4
Enfin, l’intérêt principal de cette classification est le fait que chaque grade est associé à une recommandation claire concernant la conduite thérapeutique oncologique : poursuite, surveillance rapprochée, décalage de dose, réduction ou arrêt du traitement. Cette nouvelle échelle a été testée sur les données du protocole I-SPY2. Le niveau d’accord entre experts était élevé, avec un score moyen global d’environ 4,4/5, et une supériorité perçue par les investigateurs par rapport à la classification antérieure CTCAE. Les auteurs indiquent dans la Discussion de l’article que leur nouvelle échelle a été implémentée dans le protocole I-SPY2 sans avoir engendré de toxicités oculaires irréversibles, mais ne fournissent aucune donnée chiffrée.
Les auteurs soulignent également que ces recommandations doivent rester adaptées au contexte clinique individuel. Par exemple, un traitement sans alternative peut être poursuivi malgré une toxicité élevée, dans un contexte de risque vital, tandis qu’un traitement substituable peut être interrompu plus précocement.
Parmi les limites, soulignées dans un article de perspective sur le sujet publié dans le même numéro de JAMA Ophthalmology,5 on peut citer la subjectivité de cette classification qui n’a pas encore été validée au-delà de ces 23 experts participants ; l’absence d’une validation en conditions réelles car seulement sur les données d’un essai clinique ; le fait que certains effets indésirables potentiels ne soient pas inclus (notamment l’hypertonie ou la cataracte) ; et la variabilité possible de sévérité selon les mécanismes des différentes molécules anti-cancéreuses.
Malgré ces limites, ce travail constitue une avancée vers la standardisation de l’évaluation oculaire dans les essais cliniques oncologiques, et au-delà en pratique courante pour le suivi des patients. Une meilleure classification devrait améliorer la communication entre oncologues et ophtalmologistes, éviter les interruptions inutiles de traitement et offrir un cadre sécurisant pour le développement de nouvelles thérapies ayant de potentiels effets indésirables oculaires.
Cet article illustre l’enjeu émergent de la surveillance et prise en charge de la toxicité oculaire des nouveaux traitements contre le cancer, par la structuration de réseaux associant oncologues et ophtalmologistes. Que ce soit au stade de recherche clinique, puis en pratique courante pour les molécules ayant reçu l’AMM, il est crucial de développer une expertise et des circuits adaptés.
1. Kim SH, Marshall RF, Wai KM, Rahimy E, Vingopoulos F, Mishra K, Berkenstock M, Mruthyunjaya P. Ocular Adverse Events of Antibody Drug Conjugates and Association With Survival From a Real-World Database. Cornea. 2025 Sep
2. Efron N. Grading scales for contact lens complications. Ophthalmic Physiol Opt. 1998 Mar;18(2):182-6.
3. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005 Sep;140(3):509-16.
4. Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial Research Group; Kempen JH, Altaweel MM, Holbrook JT, Jabs DA, Sugar EA. The multicenter uveitis steroid treatment trial: rationale, design, and baseline characteristics. Am J Ophthalmol. 2010 Apr;149(4):550-561.e10.
5. Kopinski PK, Nathan P, Sagoo MS. Eye Safety Risks of Antibody-Drug Conjugate Cancer Therapies. JAMA Ophthalmol. 2026 Jan 1;144(1):68-69.
Pasricha ND, Kim SK, Farooq AV, Lindgren ES, Yan R, Seitzman GD, Chan MF, Shantha JG, Skondra D, Jeng BH, Chamberlain WD, Colby KA, Goldstein DA, Sobrin L, Kim IK, Singh K, Chambers WA, Boyd WM, Silverstein J, Pohlmann PR, Lu J, Glencer AC, Huppert LA, Chien AJ, Rugo HS, Esserman LJ. Multicenter Interspecialty Consensus on Experimental Oncology Drug-Related Ocular Adverse Event Reporting. JAMA Ophthalmol. 2026 Jan
Reviewer : Alexandre Matet, thématiques : surface, oncologie