Auteurs : Paul Bastelica, Alexandre Matet, Antoine Rousseau.
Coordination : Marc Labetoulle
Revues sélectionnées :
Ophthalmology, JAMA Ophthalmology, IOVS, Progress in Retinal and Eye Research, Current Opinion in Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, Journal of Cataract and Refractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, Retina, Cornea, Nature, Lancet, NEJM, Science.
Peptides de venin de scorpion en ophtalmologie : regards croisés entre histoire médicale et innovation thérapeutique
La rubrique « perspective » du numéro de janvier de l’American Journal of Ophthalmology propose une réflexion originale à l’interface de l’histoire de la médecine et de la recherche pharmacologique moderne, en explorant le potentiel des peptides issus du venin de scorpion pour de futures applications en ophtalmologie.
Le point de départ est un remède mentionné dans le Talmud de Babylone, vaste compilation de débats et de savoirs rédigée entre le IIIᵉ et le Vᵉ siècle apr. J.-C. en Mésopotamie. Bien que principalement juridique et religieux, ce texte constitue également l’un des corpus médicaux les plus riches de l’Antiquité tardive, intégrant des traditions thérapeutiques héritées des mondes babylonien, perse et de la Grèce Antique. Les descriptions médicales y sont fondées sur la symptomatologie clinique et utilisent souvent des métaphores notamment pour les maladies oculaires.
Le remède étudié associait du scorpion séché et du khôl pour traiter une affection appelée buruqti, traditionnellement traduite comme une cataracte. Les auteurs montrent, grâce à une analyse linguistique et clinique, que ce terme désignait probablement une lésion de la surface oculaire plutôt qu’une opacité cristallinienne.
À partir de cette base historique, l’article développe une analyse scientifique des peptides de venin de scorpion, qui constituent un riche réservoir potentiel de molécules thérapeutiques. Ces peptides, souvent de petite taille et structurellement stables, interagissent avec des cibles biologiques clés telles que les canaux ioniques, les métalloprotéinases, les membranes bactériennes ou les voies de signalisation immunitaire. Plusieurs d’entre eux possèdent des propriétés antimicrobiennes, immunomodulatrices, antiangiogéniques ou neuroprotectrices, documentées dans des modèles in vitro et in vivo (stades de développement qui n’ont jusque-là pas été dépassés).
L’article passe en revue des applications potentielles en ophtalmologie : modulation de l’inflammation de la surface oculaire (sécheresse oculaire, rosacée), inhibition de la néovascularisation cornéenne (ptérygion), traitement des kératites infectieuses résistantes, et neuroprotection rétinienne dans le glaucome ou les neuropathies optiques. Un tableau synthétique compare ces peptides aux traitements actuels, soulignant des mécanismes d’action parfois absents de l’arsenal thérapeutique disponible.
Les auteurs discutent également les limites au développement clinique de ces molécules : toxicité systémique potentielle liée aux canaux ioniques, immunogénicité, faible biodisponibilité oculaire des peptides et difficultés pour obtenir une pénétration cornéenne. Des stratégies innovantes, telles que les nanoparticules, les vecteurs peptidiques modifiés ou les lentilles de contact thérapeutiques, sont évoquées pour surmonter ces obstacles.
Cet article illustre comment une lecture critique et scientifique de sources médicales anciennes peut nourrir la réflexion contemporaine sur l’innovation thérapeutique, et redonne par cette perspective historique toute sa noblesse aux écrits scientifiques, parfois bien malmenés dans notre époque actuelle…
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : histoire de l’ophtalmologie
Bonnes résolutions de janvier : empreinte environnementale des soins ophtalmologiques : prendre conscience pour agir !
Dans un contexte de prise de conscience croissante de l’impact environnemental du système de santé, l’ophtalmologie est particulièrement concernée en raison du volume massif de procédures diagnostiques et thérapeutiques réalisées chaque année. La revue systématique et méta-analyse publiée par Oliveira et Martinez-Perez propose une synthèse complète de la littérature consacrée à l’impact environnemental des soins ophtalmologiques, en s’intéressant aux émissions de gaz à effet de serre, à la production de déchets et à la consommation énergétique associées aux principales procédures ophtalmologiques.
S’appuyant sur 26 études publiées entre 2020 et 2025, majoritairement observationnelles, ce travail met en évidence une variabilité considérable de l’impact environnemental selon les procédures, les pays et les schémas d’organisation. La chirurgie de la cataracte, acte le plus pratiqué au monde, est la procédure la mieux documentée. Son empreinte carbone peut varier dans des proportions extrêmes, allant de moins de 6 kg d’équivalent CO₂ (unité de mesure visant à uniformiser l’effet climatique des différents gaz à effet de serre) par intervention dans des structures hautement optimisées, notamment en Inde, à plus de 300 kg dans certains centres occidentaux recourant massivement à des dispositifs à usage unique. Cette différence souligne le rôle déterminant de l’organisation des soins, du choix des dispositifs et de la standardisation des parcours.
Les chirurgies du glaucome et les trabéculectomies présentent également des bilans carbone élevés, souvent supérieurs à 100 kg d’équivalent CO₂ par procédure, reflet de la complexité chirurgicale, de l’utilisation de médicaments et de la fréquence des visites de suivi. Les injections intravitréennes se caractérisent par une hétérogénéité encore plus marquée. Si certaines études rapportent des empreintes relativement modestes, d’autres montrent un impact majeur, principalement imputable à la production des médicaments biologiques et aux déplacements répétés des patients.
La chirurgie vitréo-rétinienne présente quelques spécificités. Les gaz fluorés utilisés pour le tamponnement intraoculaire possèdent un potentiel de réchauffement global (PRG) extrêmement élevé (le PRG est le pouvoir réchauffant d'un gaz, rapporté au pouvoir réchauffant de la même masse de dioxyde de carbone). En effet, les gaz fluorés tels que l’hexafluorure de soufre (SF6), l’hexafluoroéthane (C2F6) et l’octafluoropropane (C3F8), sont reconnus comme faisant partie des gaz à effet de serre les plus puissants, réglementés par le protocole de Kyoto. Selon le type de gaz, le volume utilisé et le système de délivrance, leur contribution aux émissions pour une même intervention peut varier d’un facteur supérieur à 40. Les données disponibles reposent sur deux études évaluant uniquement les émissions liées aux gaz de tamponnement, sans prendre en compte les autres composantes de l’acte chirurgical. Ainsi, le SF6 présenterait une empreinte carbone plus élevée que les gaz alternatifs. En outre, les émissions varient de façon significative selon le type de conditionnement : les grands cylindres étant nettement plus émetteurs que les petits.
Ces données, encore peu connues des cliniciens, suggèrent que le choix du gaz (le C2F6 et le C3F8 ayant une rémanence plus importance que le SF6, on pourrait éventuellement les préférer dans certaines situations) et surtout du conditionnement représente un levier simple mais potentiellement très efficace de réduction de l’empreinte carbone.
La production de déchets constitue un autre enjeu critique. Plusieurs études montrent qu’une large proportion des déchets générés lors des actes ophtalmologiques est théoriquement recyclable, notamment les plastiques et les emballages non contaminés. En pratique, ces déchets sont le plus souvent éliminés comme déchets d’activité de soins à risque infectieux, en raison de contraintes réglementaires ou organisationnelles, limitant ainsi toute valorisation.
La consommation énergétique, en particulier celle des blocs opératoires, contribue également de façon non négligeable aux émissions, avec des variations importantes selon la source d’électricité et l’efficacité des infrastructures.
L’un des points forts de cette revue réside dans l’analyse des stratégies de réduction de l’impact environnemental. L’utilisation d’instruments réutilisables, la refonte des sets opératoires pour éliminer le matériel inutile, la mutualisation des consultations, la réduction du nombre de déplacements des patients et l’optimisation de l’utilisation des gaz en chirurgie vitréorétinienne permettent des réductions très significatives des émissions, parfois supérieures à 90 %, sans altération de la sécurité ni de la qualité des soins. Ces approches sont souvent associées à une diminution des coûts, soulignant la convergence possible entre enjeux environnementaux et efficience économique.
Les auteurs insistent néanmoins sur les limites méthodologiques de la littérature actuelle. L’hétérogénéité des méthodes d’analyse du cycle de vie, l’exclusion fréquente de certaines sources d’émissions indirectes et la faible certitude globale des données appellent à la prudence dans l’interprétation des résultats. Ils plaident pour une standardisation des outils d’évaluation environnementale et une intégration plus systématique de ces indicateurs dans la recherche clinique.
En conclusion, cette revue met en lumière l’impact environnemental non négligeable des soins ophtalmologiques tout en démontrant l’existence de marges de progression importantes. Elle nous invite à nous approprier ces enjeux et à intégrer la durabilité comme une dimension à part entière de la qualité des soins, en cohérence avec les objectifs actuels de santé publique et de responsabilité sociétale.
Oliveira AP, Martinez-Perez C. Environmental impact of eye care procedures and visual healthcare services: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2026 Jan;133(1):119-135.
Reviewer : Antoine Rousseau, thématique : chirurgie, écologie, développement durable
Comment gérer une amétropie résiduelle en postopératoire de chirurgie de la cataracte ?
Malgré les progrès de la biométrie optique et le développement de formules de calcul d’implant de plus en plus précises, l’amétropie résiduelle après chirurgie de la cataracte reste une éventualité… très désagréable ! Dans un contexte d’exigence croissante des patients, notamment après implantation d’implants premium, cette mauvaise surprise est devenue de moins en moins acceptée. Dans les cas problématiques, 3 grandes solutions chirurgicales peuvent être utilisées : le changement d’implant intraoculaire (IOL), l’ajout d’un IOL secondaire dans le sac capsulaire ou IOL en « piggyback », et la chirurgie réfractive cornéenne.
Dans une méta-analyse publiée par le Journal of Cataract and Refractive Surgery, Kanclerz et al. se sont attachés à répondre à une question très concrète : quelle est la meilleure option chirurgicale pour corriger cette amétropie résiduelle à posteriori ? Pour cela, les auteurs ont inclus l’ensemble des études évaluant l’une des trois techniques, ayant mesuré l’équivalent sphérique postopératoire (ES), l’acuité visuelle sans correction de loin (ASC), et l’acuité visuelle corrigée de loin (AC). Le critère de jugement principal analysé était l’efficacité du traitement en termes d’ES et d’ASC.
Sur 869 articles identifiés dans la littérature, 12 ont été retenus pour l’analyse finale. L’ensemble de ces études étaient rétrospectives et seules deux études comparatives ont été inclues (chirurgie réfractive cornéenne versus IOL piggyback ou changement de IOL ; IOL piggyback versus changement de IOL). En raison du faible nombre d’yeux avec changement de IOL, les résultats de cette technique n’ont pas été intégrés à l’analyse. Une chirurgie réfractive cornéenne a été réalisée sur 1 007 yeux (LASIK et PKR uniquement) et une implantation de IOL piggyback sur 110 yeux. L’ES postopératoire des yeux ayant été opérés de chirurgie réfractive cornéenne était inférieur à celui mesuré après implantation d’un IOL supplémentaire (respectivement 0,02 D ; IC 95 % = −0,06-0,10 versus 0,21 D ; IC 95 % = −0,77-0,36 respectivement ; p < 0,0001). De plus, l’ASC postopératoire après chirurgie réfractive cornéenne (0,04 unité logMAR ; équivalent 9/10 sur l’échelle de Monoyer ; IC 95% = 0,03-0,10) était meilleure qu’après implantation d’un IOL supplémentaire (0,12 unité logMAR ; équivalent 8/10 ; IC 95 % = 0,03-0,28 ; p < 0,0001). L’AC postopératoire était également meilleure après chirurgie réfractive cornéenne qu’après implantation d’un IOL piggyback (p < 0,0001).
L’interprétation de l’ensemble de ces données est limitée par une hétérogénéité méthodologique importante, le faible nombre d’études comparatives, l’absence de randomisation, l’absence d’analyse sur le remplacement d’implant, et enfin l’absence de données de sécurité. La chirurgie réfractive cornéenne apparaît néanmoins comme une option efficace pour la prise en charge des erreurs réfractives après chirurgie de la cataracte, avec une supériorité démontrée en termes de précision réfractive et de récupération visuelle par rapport à l’implantation d’un IOL en piggyback. Les IOL secondaires conservent toutefois une place pertinente chez les patients présentant des contre-indications cornéennes, telles qu’une sécheresse oculaire sévère ou une épaisseur cornéenne insuffisante. De futures études comparatives permettront sans doute de préciser la place de chacune des techniques chirurgicales de correction réfractive en postopératoire de chirurgie de la cataracte.
Kanclerz P, Bazylczyk N, Hecht I, Tuuminen R. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025 Dec 1;51(12):1139-1147.
Reviewer : Paul Bastelica, thématique : cataracte, réfractive.
OCT RNFL ou GCC selon le stade de glaucome : une complémentarité essentielle pour le diagnostic de progression.
Le diagnostic de progression du glaucome repose actuellement sur un faisceau d’arguments, comportant les données de l’examen clinique de la papille (ophtalmoscopie ou rétinophotographie), du champ visuel (CV), de l’OCT RNFL (retinal nerve fiber layer) et de l’OCT GCC (ganglion cell complex). Des logiciels de détection de cette progression (comme le GPA « Guided Progression analysis ») ont permis de réaliser de grands progrès dans l’analyse des épaisseurs RNFL et GCC, mais la contribution de ces examens est grandement limitée pour les formes évoluées de glaucome, notamment en raison du classique effet plancher, lié à la persistance d’un tissu de soutien dont l’épaisseur ne diminue plus à ce stade. Dans leur article publié dans Ophthalmology, Pham et al, en s’appuyant sur une large de cohortes de patients glaucomateux, reposent une question classique mais encore imparfaitement résolue : le RNFL et le GCC ont-ils la même valeur pour détecter la progression fonctionnelle à tous les stades du glaucome ?
Cette étude rétrospective a porté sur une large cohorte de patients atteints de glaucome, avec 2464 yeux de 1605 patients. Pour être inclus, les patients devaient être atteints de glaucome et suivis pendant au moins un an, avoir eu au moins 5 OCT RNFL et GCC, et 5 champs visuels 24-2 fiables. Le diagnostic de progression reposait sur les éléments classiques du CV, à savoir une progression entre deux examens, confirmée par un troisième examen (analyse d’évènements), ou une diminution de la déviation moyenne (MD) supérieure à 0,5 dB/an (analyse de tendance). La sévérité fonctionnelle de la maladie était gradée selon la classification de Hodapp–Parrish–Anderson.
La durée médiane de suivi dans cette étude était de 4,5 ans. Parmi les yeux inclus, 210 (8,5 %) ont présenté une progression du CV. Par rapport aux yeux stables, les yeux en progression présentaient des vitesses d’amincissement du RNFL (-1.02 μm/an versus 0,41 μm/an ; p < 0,001) et du GCC (-1.04 μm/an versus 0,41 μm/an ; p < 0,001) significativement plus rapides. De façon notable, la vitesse d’amincissement du RNFL était significativement plus importante pour les yeux en progression par rapport aux yeux stables uniquement aux stades précoces de glaucome, alors que pour le GCC, cette différence était significative aux stades précoces comme modérés de la maladie. Par ailleurs, le taux d’amincissement du RNFL était plus fortement associé à la progression du CV que celui du GCC chez les sujets atteints de glaucome débutant (3,4 % contre 1,8 % respectivement). En revanche, les taux d’amincissement du GCC étaient davantage associés à la progression du champ visuel que ceux du RNFL dans le glaucome modéré (4,3 % contre 2,8 % respectivement) et sévère (4,7 % contre 1,0 % respectivement).
Selon les résultats de cette étude, les modifications du RNFL et du GCC joueraient des rôles complémentaires dans le suivi de la progression du glaucome selon le stade de sévérité de la maladie : la surveillance du RNFL est plus informative que le GCC aux stades précoces de glaucome, alors que le GCC serait plus sensible pour le diagnostic de progression des formes modérées à avancées de la maladie. Les limites de ce travail tiennent à son caractère rétrospectif ainsi qu’à l’effectif limité d’yeux atteints de glaucome avec progression. En résumé, cette étude confirme la complémentarité de l’OCT RNFL et du GCC, et souligne la nécessité d’adopter des stratégies diagnostiques adaptées au stade de la maladie pour détecter la progression.
Pham AT, Bradley C, Yohannan J. Comparing the Utility of Retinal Nerve Fiber Layer and Ganglion Cell Inner Plexiform Layer OCT Changes to Detect Glaucoma Progression. Ophthalmology. 2026 Jan;133(1):12-23.
Reviewer : Paul Bastelica, thématique : glaucome.
Pommade d’imiquimod efficace dans les pathologies pré-cancéreuses de la surface oculaire ? Résultats d’une étude pilote.
L’imiquimod est un agent immunomodulateur, utilisé en dermatologie sous forme de pommade pour le traitement de pathologies cutanées pré-cancéreuses, comme la kératose actinique, ou cancéreuses et peu agressives comme les carcinomes basocellulaires superficiels de localisation difficilement résécable. C’est un agoniste des récepteurs Toll-like 7 et 9, qui stimule la réponse immunitaire T, et un inducteur d’apoptose par activation des caspases 3 et 9.
Bien que la notice stipule que le contact avec les yeux doive être évité, en raison de la présence d’excipients irritants comme le benzyl ou des dérivés alcooliques, il a été utilisé dans la zone périoculaire sur des lésions de kératose actinique et de lentigo (équivalent cutané du mélanome in situ). Quelques cas publiés suggèrent une possible action sur les lésions de la surface oculaire pré-cancéreuses, comme un cas de carcinome épidermoïde in situ,1 et sur des mélanomes in situ de la muqueuse buccale et vulvaire, avec une bonne efficacité.2
Actuellement, en raison de l’arrêt de la production d’interféron alpha-2b, les deux seules chimiothérapies ou biothérapies disponibles pour la surface oculaire sont la mitomycine collyre, qui présente une toxicité limbique cumulée à haute concentration,3 et le 5-FU, dont le profil de tolérance est meilleur mais qui n’est pas efficace sur les lésions de mélanose primitive acquise, uniquement sur les lésions épidermoïdes.4
Dans cet article, un groupe d’investigateurs de Chicago rassemblant un ophtalmologiste, un dermatologiste et un anatomopathologiste ont évalué une formulation de l’imiquimod conditionnée dans une pommade à base de vaseline, afin d’améliorer sa tolérance oculaire. Ils ont traité différentes pathologies épidermoïdes ou mélanocytaires, qualifiées de diffuses ou non résécables, de grand diamètre. Les patients devaient appliquer l’imiquimod sur la surface oculaire 5 jours par semaine, le soir. Ils ont inclus rétrospectivement les patients qui avaient réalisé un traitement de 12 semaines. Seule une interruption courte était tolérée en cas d’irritation, avec instillation de collyre prednisone pendant cette pause, jusqu’à résolution des symptômes. Une biopsie était réalisée en début et en fin de traitement.
Cinq patients ont été inclus. Ils avaient un âge moyen de 77 ans. Trois patients présentaient un carcinome in situ, un patient une mélanose primitive acquise, et le dernier un mélanome in situ. Quatre des cinq patients ont présenté une réponse histologique complète sur la biopsie réalisée en fin de traitement. Un patient, qui avait initialement un carcinome épidermoïde, a présenté une réponse partielle, avec une dysplasie sur la biopsie post-traitement.
Tous ont présenté des effets indésirables à type d’irritation et hyperhémie de surface ; un patient a développé un prurit avec desquamation cutanée palpébrale, et un patient a présenté une perte de cils. La pause thérapeutique a été utilisée par 4 patients, et a duré de 2 à 7 jours sous collyre prednisone.
Les auteurs fournissent une description détaillée et illustrée de chacun des 5 cas, démontrant effectivement une réponse clinique. Néanmoins, certains patients ont reçu d’autres traitements simultanés, dont deux patients traités par cryothérapie lors de l’exérèse, et un patient sous immunothérapie systémique anti-PD1.
On regrettera que le suivi, qui va de 3 mois à 8 mois après le traitement, soit trop court pour s’assurer d’une rémission prolongée, dans une étude oncologique. On peut également s’interroger sur l’absence d’information sur le nombre de patients ayant débuté le traitement mais ne sont pas parvenus aux 12 semaines requises comme critère d’inclusion. Cette information indiquerait le profil de tolérance du traitement et il est surprenant qu’elle n’ait pas été exigée lors de la révision de l’article.
Néanmoins, comme Carol Shields dans un commentaire associé à l’article,5 on ne peut que féliciter les auteurs pour leur initiative en vue de proposer de nouveaux immunomodulateurs topiques pour les néoplasies épidermoïdes et mélanocytaires de la surface oculaire.
1. Rowlands MA,Giacometti JN,Servat J, et al. Topical imiquimod in the treatment ofconjunctival actinic keratosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33(1)
2. Smyth EC, Flavin M, Pulitzer MP, et al. Treatment of locally recurrent mucosal melanoma with topical imiquimod. J Clin Oncol. 2011;29(33):
3. Khong JJ, Muecke J. Complications of mitomycin C therapy in 100 eyes with ocular surface neoplasia. Br J Ophthalmol. 2006;90(7):819-822.
4. Wylegala A, Sripawadkul W, Zein M, et al. Topical 1% 5-fluorouracil eye drops as primary treatment for ocular surface squamous neoplasia: long-term follow-up study. Ocul Surf. 2023;27:67-74.
5. Shields CL, Lally SE. Imiquimod for Skin Tumors and Now for Conjunctival Tumors? JAMA Ophthalmol. 2026 Jan 1;144(1):51-52.
Bowen RC, Bryar PJ, Gerami P. Imiquimod Treatment for Conjunctival Melanoma In Situ or Ocular Surface Squamous Neoplasia. JAMA Ophthalmol. 2026 Jan 1;144(1):42-51.
Reviewer : Alexandre Matet, thématique : surface oculaire, oncologie.