Un essai randomisé et contrôlé pour la chirurgie du trou maculaire de plus de 400 µm

La chirurgie des trous maculaires a connu ces dernières années de nombreuses améliorations qui permettent de donner d’excellents résultats anatomiques et fonctionnels, des taux de fermetures proches de 90%, chez des patients qui présentaient auparavant des baisses d’acuité visuelle importantes et parfois handicapantes.
Les procédés opératoires se sont améliorés avec, par exemple, le pelage de la membrane limitante interne (MLI) et les différentes techniques de « flap », de l’anglais volet, qui consiste à peler la MLI et d’en déposer un volet libre ou avec une charnière sur le trou maculaire afin de l’obturer ce qui semble donner des résultats intéressants pour les trous de grands diamètres. Les évolutions sont également marquées par des positionnements maculaires rendus moins stricts, le positionnement face vers le sol étant parfois difficile à respecter par les patients les plus âgés, et des tamponnements internes de durée plus brève. Certains préconisent l’usage d’air filtré plutôt que de SF6 ou autre mélange de gaz, tout particulièrement pour les trous maculaires de meilleurs pronostics, ceux de moins de 400 µm . Ainsi des études rétrospectives en OCT ont récemment souligné que la fermeture du trou maculaire est généralement précoce dès les premières heures de la chirurgie le plus souvent et donc pas forcément liée à un positionnement face vers le sol strict.

Une nouvelle étude publiée à ce sujet par Pasu et al, est à lire dans JAMA Ophthalmology. Son intérêt est une méthodologie robuste, il s’agit de la plus grande étude randomisée et contrôlée, à ce jour, qui porte sur la prise en charge chirurgicale des trous maculaires de plus de 400 µm .

Cette étude britannique de supériorité au design prospectif, multicentrique, randomisée et contrôlé, était interventionnelle et en groupes parallèles. Les patients inclus souffraient tous d’un trou maculaire de plus de 400 m d’ancienneté inférieure à 12 mois. La chirurgie maculaire pouvait être combinée à une phacoémulsification et la technique de pelage de la limitante interne était classique (sans flap), un tamponnement par gaz isovolémique (C3F8 à 14%) était réalisé chez tous les patients. Ils étaient assignés après randomisations dans deux groupes : un groupe qui comportait un positionnement face vers le sol 8h par jour pendant 5 jours, et un groupe contrôle pour lequel la consigne de positionnement était de ne pas se retrouver en position face vers le plafond. L’objectif principal de cette étude était le taux de fermeture du trou et l’objectif secondaire l’acuité visuelle post opératoire.

Un total de 206 patients était enrôlé dans l’étude, dont 185 randomisés et finalement 88 yeux ont été analysés dans le groupe « face vers le sol » contre 90 dans le groupe témoin. Les données démographiques à l’inclusion étaient comparables, le diamètre moyen des trous était de 517m dans le groupe contrôle et de 488 µm dans le groupe « face vers le sol » (ns) et finalement à 3 mois de la chirurgie le taux de fermeture était comparable dans les deux groupes avec 85,7% de fermeture dans le groupe témoin et 95,5% dans le groupe « face vers le sol » (p=0,08). La récupération visuelle était par contre significativement meilleure dans le groupe « face vers le sol » avec une AV finale à 0,68 logMAR (2/10) contre 0,87 logMAR (1,25/10) dans le groupe témoin soit un gain moyen de 3 lignes contre 1 ligne dans le groupe témoin.

Cette étude rapporte finalement d’excellents taux de fermeture chez des patients porteurs de trous maculaires de grande taille, malgré un positionnement face vers le sol pourtant peu strict, car limité à 8h par jour pendant 5 jours. Ce résultat est intéressant car à l’heure actuelle, un certain nombre de chirurgiens conseillent à leur patient un positionnement beaucoup plus strict pour les trous de grande taille. La supériorité n’est pas atteinte dans cet essai, cependant les données d’acuité visuelle sont à considérer pleinement car cliniquement significatives. Enfin il est également intéressant de remarquer que le tamponnement était effectué à l’aide de perfluoropropane (C3F8) ce qui pourrait peut-être renforcer son utilisation malgré les effets indésirables liés à une action de durée plus longue : gène fonctionnelle majorée et complications pressionnelles plus fréquentes qu’avec le SF6 plus classiquement utilisé en première intention.