Name

057 - Traitement par injections intra vitréennes des œdèmes maculaire diabétiques et secondaires aux occlusions veineuses à acuité visuelle supérieur à 75 lettres ETDRS

L’indication des injections intravitréennes (IVT) dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) et post occlusion veineuse rétinienne (OVR) est la présence d’un œdème associé à une baisse d’acuité visuelle significative. Lors de schémas thérapeutiques fixes ou de type Treat & Extend, des injections sont parfois réalisées au cours du suivi à des acuités visuelles (AV) considérées comme bonnes. Le but de notre étude était de décrire l’évolution après ces injections et en particulier d’étudier le risque de survenue d’une éventuelle baisse de l’AV à court terme.

Etude rétrospective monocentrique (menée dans un centre tertiaire d’ophtalmologie) reprenant l’ensemble des IVT de ranibizumab, aflibercept et d’implant de Dexaméthasone réalisées à une AV ≥ 75 lettres ETDRS au cours du suivi d’un OMD ou œdème post–OVR. Le critère de jugement principal était l’AV à 1 mois de l’IVT pour les patients traités par anti-VEGF et l’AV à 2 mois de l’IVT pour les patients traités par implant de Dexaméthasone. Le critère de jugement secondaire était l’épaisseur maculaire centrale avant et après l’IVT.

56 IVT (dont 30 de ranibizumab, 17 d’aflibercept et 9 implants de dexaméthasone) ont été réalisées chez 33 patients remplissant les conditions. L’âge médian des patients était de 61 ans (étendue 34-85). L’indication des IVT était un OMD chez 70% des patients, dont la médiane d’HbA1c s’élevait à 7,8% (étendue 6,1-12). La durée médiane de l’OMD était de 27 mois (étendue 6-67) et celle de l’œdème post OVCR était de 19 mois (étendue 9-28). Toutes étiologies confondues, l’AV moyenne pré IVT était de 79 lettres (étendue 75-87) et en post IVT de 78 lettres (étendue 62-87) ; il existait donc une légère baisse significative (p=0,039) mais seulement de -1,6 lettres, avec une amélioration significative de l’épaisseur maculaire centrale de -38,9 µm (p=0,001). 12 cas (21%) ont présenté une BAV significative (≥ 5 lettres) : 5 cas de BAV liée à une mauvaise réponse anatomique, 7 cas (12,5%) de BAV malgré une bonne réponse anatomique. Parmi ces 12 cas, on dénombre 5 IVT de ranibizumab (17% des IVT de ranibizumab), 2 IVT d’aflibercept (12%) et 5 implants de dexaméthasone (56%, dont 3 chez un même patient). Parmi les 5 cas de BAV malgré une bonne réponse anatomique, 3 causes potentielles à la BAV ont pu être identifiées : opacité des milieux (cataracte), aggravation nette d’une membrane épirétinienne, hémorragie intravitréenne. Les autres cas n’ont pas permis d’identifier de cause. Aucun cas d’endophtalmie, décollement de rétine ou hypertonie n’a été retrouvé dans cette série.

L’amélioration anatomique de ces yeux ayant une AV bonne au moment de l’injection, n’est pas associée en moyenne à un gain. L’AV moyenne peut ainsi être considérée comme stabilisée malgré une petite baisse qui n’est pas cliniquement significative. Toutefois, des BAV transitoires expliquées ou non sont survenues chez ces patients. Il s’agit d’une petite série rétrospective avec des résultats qu’il faut considérés comme provisoires en attendant ceux d’études plus grandes. En attendant, il nous semble néanmoins recommandé de rester prudent dans le traitement de ces patients à bonne acuité visuelle et surtout de les informer de la balance bénéfice risque.

L’AV moyenne des patients traités par IVT avec une bonne AV semble rester pratiquement inchangée et conservée à court terme. Toutefois, des BAV transitoires expliquées ou mal expliquées peuvent survenir. Une information appropriée et individuelle reste donc nécessaire pour chaque patient