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291 - Apport de la neuro-imagerie dans le diagnostic des pathologies des voies visuelles antérieures de l’enfant

La porte d’entrée ophtalmologique des pathologies des voies visuelles de l’enfant est fréquente et met en collaboration les ophtalmologistes, les radiologues et les pédiatres. La réflexion diagnostique s’appuie sur un examen clinique rigoureux couplé à la réalisation d’une imagerie cérébrale précise. Les étiologies sont variées mettant parfois en péril le pronostic visuel voire vital de l’enfant.

A travers 14 cas cliniques illustrés, nous discutons de l’aide précieuse de la neuro-imagerie (IRM cérébrale centrée sur les voies optiques antérieures et échographie oculaire) et évoquons les algorythmes décisionnels étiologiques. 

Nous rapportons le cas de 14 enfants ayant des signes d’appel optalmologiques. Les atteintes congénitales, souvent malformatives, sont illustrées par 6 enfants entre 2 mois et 4 ans dont les signes de malvoyance (errance visuelle, difficultés de fixation, strabisme) ont permis de révéler et de bilanter une hypoplasie des voies visuelles, un dysplasie septo-optique, un colobome rétinien bilatéral étendu, un staphylome péri-papillaire, une atrophie optique ou encore un morning glory syndrome. Les pathologies acquises sont illustrées par 8 enfants entre 7 mois et 14 ans. Les signes d’appels sont une baisse visuelle, un trouble oculomoteur ou des manifestations neuro-ophtalmologiques. Les étiologies sont variées : infectieuse (notamment virales), inflammatoire (névrite optique), compressives ou infiltratives (tumeur cérébrale ou orbitaire, hypertension intra-crânienne chronique secondaire) ou génétique. 

Les atteintes des voies visuelles de l’enfant peuvent être de diagnostic délicat compte tenu de la variété des étiologies et de la difficulté de l’examen clinique selon l’âge mais également du caractère parfois discret ou aspécifique des signes ophtalmologiques contrastant avec les résultats de l'imagerie qui peut faire découvrir de graves pathologies.  L’examen du fond d’œil doit être précis et il peut être complété par un OCT ou une échographie. L’IRM cérébrale est la clé du processus de réflexion car elle permet d’orienter le diagnostic étiologique, d’objectiver l’extension de l’atteinte, de rechercher des lésions associées et d’écarter certains diagnostics différentiels. Cet IRM nécessité une préparation particulière : sédation/anesthésie générale au cours de laquelle l’examen ophtalmologique peut être complété chez ces petits enfants.Toute la difficulté réside dans le bilan anatomique des atteintes et leur retentissement oculaire (malvoyance ou amblyopie), neuro-endocrinologique ou général.

Les troubles visuels évocateurs de pathologies des voies visuelles de l’enfant sont peu fréquents, parfois anxiogènes pour le praticien et les parents. Leurs signes cliniques sont souvents non spécifiques et leurs étiologies nombreuses. La corrélation entre l’aspect clinique du fond d’œil et les résultats de l’imagerie, essentiellement IRM cérébrale centrée sur les voies optiques antérieures, permettent un diagnostic et une prise en charge adaptées, certaines pathologies pouvant engager le pronostic visuel ou vital de l’enfant.