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322 - Du pain, des pâtes, du riz, des chips what else?

Les carences vitaminiques sont essentiellement retrouvées après chirurgie bariatrique, vomissements prolongés, sous alimentation dans les pays du tiers monde. Une alimentation déséquilibrée chronique peut également aboutir à un déficit vitaminique multiple et des atteintes oculaires potentiellement cécitantes.

Nous rapportons le cas d'un garçon de 15 ans qui a consulté aux urgences ophtalmologiques pour baisse d'acuité visuelle indolore progressive sur 3 jours et conjonctivite limitant l'ouverture palpébrale. A l'arrivée son acuité visuelle était limitée à 4/10 OD et 5/10 OG. A l'examen présence d'une conjonctivite et d'une kératite filamenteuse majeure rendant le reste de l'examen difficile. Au contrôle sous traitement symptômatique quelques jours plus tard découverte d'un important oedème papillaire asymétrique au dépend de l'oeil droit. La vision des couleurs était perturbée sans axe et le champ visuel anormal avec élargissement de la tâche aveugle. L'interrogatoire n'a pas retrouvé d'antécédent notable ni de prise de toxique mais a révélé des troubles des conduites alimentaires le jeune ne mangeant depuis des années que du pain, des pâtes, du riz et des chips. Il se plaignait également d'une héméralopie depuis 2 à 3 ans. Il a été hospitalisé en urgence pour bilan à la recherche d'une carence vitaminique et imagerie cérébrale.

L'examen clinique et neurologique était normal de même que l'angio-scanner et l'IRM qui ont éliminé une thrombophlébite cérébrale, une pathologie inflammatoire et n'ont pas mis en évidence de signe de Gayet Wernicke. La ponction lombaire a retrouvé un liquide clair, stérile et une pression d'ouverture supérieure à 20cm d'eau. Le bilan biologique a mis en évidence des déficits vitaminiques majeurs en B12, B9, folates, vitamine A,C,D. Dosages normaux pour Zinc, calcium, magnésium, phosphore.

La kératite filamenteuse majeure et l'héméralopie ont orienté rapidement le diagnostic vers une carence en vitamine A. L'oedème papillaire a fait discuter une hypertension intracranienne due à la carence en vitamine D ou C ou une neuropathie optique liée à la carence en folates ou Thiamine qui est rapportée dans la littérature et peut-être oedèmateuse (formes récentes) ou atrophique (formes tardives). Après supplémentation vitaminique il a récupéré une acuité visuelle de 10/10 P2 ODG et a normalisé examen à la lampe à fente, OCT, champ visuel et vision des couleurs. La prise en charge du trouble des conduites alimentaires reste difficile.

Les troubles des conduites alimentaires dont l'anorexie et les régimes végétariens stricts mais aussi une alimentation sélective déséquilibrée peuvent entrainer une carence vitaminique sévère et différentes complications oculaires.  Il faudra rechercher systématiquement ces troubles et carences en cas d'association d'une kératite séche, d'une héméralopie  et d'une neuropathie optique.