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335 - Déplacement chirurgical des hématomes maculaires de la DMLA par vitrectomie et injection sous-rétinienne de rt-PA

L’hématome maculaire sous-rétinien est une complication rare de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), responsable en l’absence de traitement d’une altération massive et irréversible de la vision.  Nous avons évalué les résultats anatomiques et  fonctionnels  du déplacement chirurgical de l’hématome par vitrectomie et injection sous-rétinienne de rtPA (recombinant tissue plasminogen activator). 

Étude rétrospective de 28 patients ayant bénéficié d’une vitrectomie pour  hématome rétromaculaire de moins de 15 jours compliquant  une DMLA. La taille de l’hématome et sa localisation par rapport à l’épithélium pigmentaire (EP) étaient précisées par tomographie à cohérence optique (OCT). Le succès anatomique de l’intervention était défini par la disparition ou le déplacement de l’hématome en dehors de l’aire maculaire un mois après l’intervention. Le gain d’acuité visuel était mesuré à 1 mois, 6 mois et au terme de l’étude.

L’hématome était situé au-dessus de l’EP chez 11 patients  (39,3%) alors qu’il était mixte en dessous et au-dessus de l’EP chez 17 patients  (60,7%). Une déchirure de l’EP était nettement visible sur l’OCT de 9 yeux (32%). La chirurgie réalisée après un délai moyen de 6,5 (+/- 5,3) jours a permis un déplacement de l’hématome chez 22 patients (79%). Le gain d’acuité visuel était  de 6,8 (+/- 8,4) lignes (p=0.0003) à 1 mois, 9,7 (+/- 9,4) lignes (p=0.0004) à 6 mois et 9,2 (+/- 9,4) lignes (p=0.0002) en fin de suivi (15,3 +/- 19,4 mois). Il existe corrélation inverse entre le diamètre initial de l’hématome et le gain d’acuité visuelle à terme (coefficient de corrélation de Pearson ρ = -0.5546 (IC 95% [-0.7829 ; -0.1948] ; p=0.005)).  Une complication postopératoire ayant nécessité une deuxième intervention a été retrouvée chez 6 patients (2 décollements de rétine, 2 hémorragies du vitré, 1 trou maculaire et une récidive).

L’hématome maculaire sous rétinien risque d’évoluer spontanément vers une cicatrice fibreuse. Sa prise en charge non codifiée se partage entre la poursuite des injections d’antiVEGF, éventuellement associée à une injection intravitréenne de rtPA et la vitrectomie, plus efficace, mais qui comporte plus de risques de complications.

Cette série retrouve un taux de succès anatomique de 79%, et un gain d’acuité visuelle de plus de 9 lignes à 6 mois, persistant à 15 mois. Ces résultats encourageants sont en faveur d’une prise en charge chirurgicale précoce lors de la survenue d’un hématome maculaire secondaire à une DMLA.