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Anévrysme géant de l'artère carotide interne revélé par une limitation de l'abduction isolée

Un anévrysme de l'artère carotide interne intracaverneuse se révèle rarement par une limitation isolée de l'abduction, et ce d'autant plus qu'il est de grande taille.

Nous rapportons le cas d'un anévrysme géant de l'artère carotide interne droite intracaverneuse chez un patient de 29 ans, sans antécédents, mis en évidence devant une limitation de l'abduction de l'oeil droit isolée évoluant depuis 1 mois, ayant bénéficié d'une embolisation endovasculaire.

Le bilan initial retrouvait une acuité visuelle préservée à 12,5/10 P1,5 des deux côtés, un discret oedème papillaire nasal à droite, une limitation de l'abduction isolée, avec diplopie binoculaire horizontale homonyme dans le regard vers la droite, une ésotropie de 18 dioptries de loin oeil gauche fixateur et une paralysie du nerf abducens droit associée à une paralysie partielle extrinsèque du nerf moteur oculaire commun droit (dans le territoire du muscle oblique inférieur).

L'angioscanner cérébral mettait en évidence un anévrysme géant (35 mm de hauteur x 35 mm d’axe antéro-postérieur x 39 mm d’axe transverse) de l’artère carotide interne intra caverneuse.

Après embolisation endovasculaire de l'anévrysme et de la carotide interne droite avec mise en place de plus de 60 coils (soit une vingtaine de mètres de spires de platine), le tableau s'est compliqué d'une paralysie du troisième nerf crânien droit intrinsèque et extrinsèque complète avec paresthésies dans le territoire de la première branche du cinquième nerf crânien droit ayant nécessité une corticothérapie systémique en cure courte.

A six mois du traitement, persistaient une paralysie partielle extrinsèque (dans les territoires des muscles droit supérieur, droit inférieur et droit médial droits) du nerf moteur oculaire commun et du nerf abducens avec une ésotropie de 6 dioptries de loin oeil gauche fixateur, préservation de l'acuité visuelle initiale et disparition de l'oedème papillaire au fond d'oeil droit.

Les anévrysmes de la carotide interne intracaverneuse représentent 3 à 5% de tous les anévrysmes intra-crâniens (avec paralysie isolée du nerf abducens dans 3 à 4% des cas).  Les anévrysmes géants (>2cm) se révèlent souvent par paralysie de plusieurs nerfs crâniens (troisième, quatrième, sixième et deux premières branches du cinquième nerf crânien) par compression et ischémie. Si elle est isolée, elle implique le plus souvent le nerf abducens (39%) suivi du nerf moteur oculaire commun (11%). Ils sont six fois plus fréquents chez la femme avec un âge moyen de 48 ans et sont principalement dûs à une hypertension artérielle (50% des cas), un traumatisme ou une pathologie du tissu conjonctif. Les signes cliniques initiaux sont une ophtalmoplégie (93%), un ptosis (51%) et une baisse d'acuité visuelle (12%). Les anévrysmes de plus de 25mm de l'artère carotide interne ont un risque de rupture de 40% à 5 ans.

Un tableau clinique dominé par une paralysie unilatérale du sixième nerf crânien d'apparition progressive chez un patient de moins de 50 ans doit faire pratiquer une imagerie cérébrale en urgence afin d'éliminer un anévrysme de l'artère carotide interne intracaverneuse.