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Apport de l’OCT-A et de l’angiographie en fluorescéine dans le diagnostic et la prise en charge des vasculopathies occlusives rétiniennes en pratique de ville : cas cliniques illustrés

Evaluer l’apport respectif de l’OCT-A et de l’angiographie en fluorescéine dans les pathologies rétiniennes occlusives en pratique de ville.

Revue de 10 cas de rétinopathie diabétique,  d’occlusion veineuse, et de maladie de Coats imagés à la fois en OCT-A (CIRRUS® 6000, ZEISS) et en angiographie à la fluorescéine (CLARUS® 700, ZEISS), en complément des examens conventionnels (rétinographie+OCT)

Dans un cas de rétinopathie diabétique proliférante avec coulées gravitationnelles liées à une CRSC chronique, les néovaisseaux pré rétiniens n’ont pas été visualisés par l’angiographie en raison de l’effet fenêtre sous- jacent à la zone de localisation des néovaisseaux, et c’est l’OCT-A qui a redressé le diagnostic. Pour le cas de rétinopathie diabétique floride, c’est l’angiographie qui a permis de visualiser avec certitude un néovaisseau périphérique situé en dehors du champ de l’OCT-A. Enfin, pour le cas de rétinopathie diabétique minime avec œdème maculaire, l’angiographie a montré, tout comme l’OCT-A, un anévrysme capillaire rétinien trop proche du centre pour être photocoagulé.  Dans les autres cas de rétinopathie diabétique modérée, les informations apportées par l’angiographie et l’OCT-A étaient peu discriminantes. Concernant le cas de maladie de Coats, l’angiographie a permis de visualiser à la fois les zones de non- perfusion très périphériques, et les anévrysmes. L’OCT-A n’a pas apporté d’informations supplémentaire. Pour les cas d’OVR, l’étendue de la zone de non -perfusion était nettement mieux distinguée en OCT-A que sur l’angiographie. 

La décision de réaliser une angiographie à la fluorescéine au cabinet peut s’avérer délicate, surtout chez les patients fragiles, en raison des effets secondaires potentiels. La question de remplacer systématiquement cet examen par de l’OCT-A est donc légitime. L’OCT-A est d’un intérêt précieux, car il s’affranchit de l’effet masque des hémorragies rétiniennes et permet une meilleure visualisation des territoires de non-perfusion que l’angiographie. Cependant, la visualisation au-delà des arcades vasculaires est limitée avec les OCT-A disponibles actuellement (en dehors certains prototypes de recherche). De manière générale, le montage 8x8 mm (5 champs pré-définis) est préférable au cube 12x12mm centré sur la macula, car il offre à la fois une meilleure résolution, et un champ de visualisation plus large. En revanche, le territoire nasal étant très peu visualisé avec le montage 8x8mm, la réalisation complémentaire d’un cube OCT-A de 6x6mm, en nasal de la papille, s’avère utile. L’angiographie en fluorescéine permet quant à elle d’obtenir des informations même en cas d’opacité des milieux, ce qui est rarement le cas de l’OCT-A, et offre surtout un panorama rétinien plus large. Les diffusions permettent également de mieux visualiser les anévrysmes capillaires rétiniens, ainsi que la distinction entre néovaisseau pré rétinien et AMIRs. Elle est cependant moins sensible pour identifier les territoires de non perfusion.

Dans les maladies vasculaires rétiniennes occlusives en pratique de ville, l’angiographie et l’OCT-A gardent respectivement une utilité car les informations qu’elles apportent sont complémentaires. Il paraît difficile de standardiser ou de hiérarchiser les examens à effectuer selon le type de pathologie, tant la diversité des présentations cliniques est importante ; ainsi, la place de chaque examen complémentaire est à déterminer au cas par cas, et il est confortable de disposer des 2 types de technologie au cabinet. La généralisation future des OCT-A grand champ devrait, à terme, conférer une place plus marginale à l’angiographie.