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Apport du cyclo affaiblissement au laser diode dans la gestion du glaucome malin

La gestion des glaucomes à angle fermé est souvent délicate avec le spectre du glaucome malin, complication rare mais gravissime. Ce blocage ciliaire, secondaire à une rotation antérieure de la couronne des procès ciliaires, entraine athalamie et hypertonie, et est difficile à résoudre même après vitrectomie ou zonulo hyaloïdo vitrectomie. Le but de notre étude est de traiter par cyclo affaiblissement très partiel au laser diode, des patients atteints de glaucome malin et des patients à risque de glaucome malin, avant chirurgie.

Nous avons traité un groupe de patients atteints de glaucome malin (27 yeux) et un groupe de patients à risque, avant extraction du cristallin (22 yeux). Ces derniers étaient des glaucomes aigus ou chroniques à angle fermé, phaques, restant très hypertones, ou des patients ayant développé un glaucome malin sur l’autre œil. Un cyclo affaiblissement au laser diode très partiel (temps long, 4 secondes, puissances faibles, 1.2W) a été effectué sur le 1/3 des procès ciliaires inférieurs.

Sur les 10 glaucomes malins après chirurgie de la cataracte (10 iris plateau), 7 ont été définitivement normalisés. Sur les 17 glaucomes malins après trabéculectomie, 9 ont été définitivement normalisés, dont 6 patients sur les 8 qui ont été traités en première intention par diode. Aucun des patients hypertones (28.5 mmHg en moyenne) traités préventivement par laser diode n’a développé de complication après l’extraction du cristallin (15.33 mmHg après diode et 15.15 mmHg après chirurgie de la cataracte). Seuls 2 ont bénéficié d’une trabéculectomie à distance.

Le traitement chirurgical classique du glaucome malin reste lourd, avec des résultats souvent aléatoires et parfois dramatiques. Le blocage ciliaire est secondaire à la présence d’une couronne opaque aux fluides, formée par le diaphragme iris-zonule-base du vitré-corps ciliaire, qui est propulsée en avant. La modification localisée des procès ciliaires grâce au laser diode, permet de rompre le cercle vicieux et de rétablir une communication postéro antérieure de l’humeur aqueuse. Des faibles puissances et temps long rétractent les procès ciliaires, sans provoquer d’inflammation importante et limite ainsi les effets secondaires redoutés du laser diode conventionnel. En traitement préventif, le fait de modifier localement une partie de la couronne ciliaire avant une extraction du cristallin, empêche son gonflement et sa rotation antérieure en post opératoire.

Un laser diode très partiel pourrait modifier localement la couronne ciliaire imperméable (réaliser donc une cylcoplastie) et ainsi permettre de rétablir une communication postéro antérieure de l’humeur aqueuse en rompant le cercle vicieux, sans les effets inflammatoires potentiel du traitement par diode. Ce traitement pourrait être proposé en premier intention dans le traitement du glaucome malin, et en préventif, avant extraction du cristallin, dans certains cas de glaucome hypertones à angle fermé, avec synéchies angulaires.