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Approche multimodale pour le diagnostic de fistule carotido-caverneuse indirecte

Les fistules carotido-caverneuses (FCC) peuvent être de deux types (1) : directes à haut débit avec un tableau clinique bruyant, lorsque le point de shunt est alimenté par des branches de l’artère carotide interne ou indirectes à bas débit, lorsque l’alimentation se fait par des afférences lépto-méningées provenant de l’artère carotide externe, avec un tableau clinique insidieux et un retard diagnostic (1). Nous décrivons la démarche diagnostique devant une FCC indirecte avec un tableau clinique ophtalmologique évocateur.

Nous rapportons le cas d’un patient de 78 ans, hypertendu sans contexte de traumatisme, adressé par son ophtalmologue pour suspicion de fistule carotido-caverneuse après 8 mois de suivi initial. Le patient se plaignait d’une rougeur oculaire bilatérale, une sensibilité à l’œil droit et une diplopie binoculaire horizontale. Le bilan oculomoteur montrait une limitation de l’abduction aux deux yeux et une esotropie de 20 dioptries prismatiques en position primaire en vision de loin. L’acuité visuelle était de 8/10 parinaud 2 à droite et 10/10 parinaud 2 à gauche. Le tonus oculaire normal aux deux yeux (21/17 mm hg). L’examen au biomicroscope montrait une dilatation des vaisseaux artériels épiscléraux en tête de méduse aux deux yeux. L’examen du fond d’œil montrait une dilatation veineuse, des microhémorragies périphériques et des papilles saines aux deux yeux. L’angio- IRM concluait à l’absence d’arguments directs ou indirects en faveur de FCC.

Au contrôle 3 semaines après, le tableau clinique était stable, l’angiographie à la fluorescéine, l’infracyanine et le bilan thyroïdien étaient normaux. Devant l’absence d’arguments en faveur d’une orbitopathie ou de sclérite, une deuxième lecture de l’Angio-IRM a été demandée et une angio-TDM réalisée. Une image d’artérialisation du versant postérieur du sinus caverneux droit a été mise en évidence et une dilatation de la veine ophtalmique retrouvée nécessitant la réalisation d’une artériographie de confirmation de fistule.

Les FCC sont dans 75 % des cas post traumatique (2), associant de façon variable une paralysie des trois nerfs oculomoteurs et le trijumeau, une dilatation des vaisseaux épiscléraux et un chemosis. Le pronostic ophtalmologique est relatif à l’hypertonie oculaire et l’occlusion de la veine centrale de la rétine par diminution du retour veineux.

Le diagnostic des tableaux incomplets de FCC à bas débit peut s’avérer difficile et long et nécessite une approche multimodale par Angio IRM, Angio TDM et une artériographie diagnostique en collaboration avec les neuroradiologues.