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Avulsion de la tête du nerf optique : à propos de deux cas

L'avulsion du nerf optique est une urgence rare. Le but de ce travail est d'illustrer les différentes modalités diagnostiques et de prise en charge, et ce à travers deux cas cliniques.

Nous rapportons deux cas d'avulsion du nerf optique admis aux urgences ophtalmologiques suite à un traumatisme contusif.

Le premier patient âgé de 24 ans était victime d'un coup de pierre au niveau de l'oeil gauche responsable d'une contusion oculaire. L'examen clinique trouvait une acuité visuelle à "perception lumineuse douteuse", une énophtalmie, des plaies palpébrales, des ecchymoses et un oedème palpébral avec une mydriase aréflexique. Au fond d'oeil, présence d'une hémorragie intravitréenne masquant la papille et d'un oedème rétinien avec macula rouge cerise. La tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) ont permis d'étayer le diagnostic d'avulsion du nerf optique et d'objectiver une fracture du plancher de l'orbite gauche. La prise en charge comprenait la suture des plaies palpébrales, une corticothérapie et antibiothérapie systémique avec une réfection du plancher de l'orbite gauche. L'évolution après un mois était marquée par une absence de perception lumineuse et l'apparition de tissu fibroglial comblant le cratère papillaire. Le deuxième patient âgé de 6 ans, était victime d'une contusion oculaire droite par corne de vache. L'enfant présentait une ecchymose palpébrale droite et n'avait aucune perception lumineuse. Le réflexe photomoteur était absent. Au fond d'oeil, étaient notés, une hémorragie intravitréenne, prépapillaire et rétinienne ainsi qu'un décollement séreux rétinien. La TDM avait objectivé un épaississement du nerf optique droit. Un traitement antibiotique et corticoïdes systémiques étaient prescrits. Après 3 mois, était notée une prolifération fibrogliale au niveau de la zone d’arrachement avec toujours une absence de perception lumineuse.

L’avulsion du nerf optique est une affection rare mais grave. Elle consiste en une section de l’ensemble ou d’une partie des fibres ganglionnaires au niveau de la lame criblée, responsable de sa rétraction dans la gaine durale intacte du nerf optique. Les mécanismes incriminés sont une rotation extrême et forcée de l’oeil, une hypertonie oculaire importante et brutale ainsi que la translation antérieure du globe. Le diagnostic d'avulsion du nerf optique est facile si les milieux oculaires sont clairs, mais peut passer inaperçu en cas d'hémorragies endoculaires. Il est donc possible que l’affection soit sous-diagnostiquée. L'orientation diagnostique chez nos deux patients était basée sur l'absence de perception lumineuse et de reflexe photomoteur, ainsi que la présence d'hémorragies prépapillaires survenant dans un contexte traumatique.  En échographie B, un aspect de fossette hypoéchogène en arrière de la tête du nerf optique peut être visible. La TDM est utile pour rechercher une fracture orbitaire associée et peut montrer un épaississement de la tête du nerf optique comme l'illustre le cas de notre patient. La prise en charge à la phase aiguë est non consensuelle: la décompression chirurgicale, la corticothérapie systémique et l’abstention thérapeutique sont rapportés dans la littérature. L'évolution se fait constamment vers le comblement du cratère papillaire par du tissu fibroglial en quelques semaines.

Affection rare, de pronostic péjoratif et souvent sous diagnostiquée, l'avulsion du nerf optique doit être évoquée devant tout traumatisme responsable d'une perception lumineuse douteuse, voire absente, d'un déficit pupillaire afférent relatif et d'une mydriase aréactive associée à des hémorragies endoculaires.