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Baisse d’acuité visuelle bilatérale

Les neuropathies optiques sont une cause de baisse d’acuité visuelle aux nombreuses étiologies, l’atteinte infiltrative étant peu fréquente. Nous décrivons un cas de neuropathie optique infiltrative bilatérale révélant une aspergillose sinusienne ethmoïdomaxillaire invasive.

Il s’agit d’un homme de 87 ans adressé pour baisse visuelle, indolore, rapidement progressive de l’œil gauche. Ses antécédents étaient les suivants : diabète de type 2, dyslipidémie, dysfonction sinusale supplémentée par pace-maker, carcinome urothélial traité par résection vésicale endoscopique.

Depuis 1 mois, il présentait une altération de l’état général associée à des céphalées quotidiennes, non fébriles, et un syndrome inflammatoire biologique. Dans ce contexte, il est adressé en médecine interne pour suspicion d’artérite giganto-cellulaire. Les premiers éléments paracliniques ne permettent pas de confirmer la suspicion clinique : échographie de l’artère temporale normale, pas d’aortite au scanner, biopsie de l’artère temporale négative. Durant cette hospitalisation, le patient décrit une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive de l’œil gauche pour laquelle il est adressé dans notre service.

L’examen retrouve une acuité visuelle de 7/10ème à droite et 1/10ème à gauche, l’examen du fond d’œil est normal. L’OCT maculaire est normal. L’OCT papillaire met en évidence des déficits supérieurs n’expliquant pas la baisse visuelle. Le scanner cérébral retrouve une sinusite ethmoïdomaxillaire d’allure aspergillaire à gauche, avec infiltration des gaines optiques. Le pace-maker du patient contre-indiquait la réalisation de l’IRM. Les examens complémentaires confirment le diagnostic d’aspergillose invasive (sérologies βDglucanes, galactomanane, PCR sanguine, prélèvement sinusien). Un traitement combiné médico-chirurgical (drainage et lavage des sinus associé à une bithérapie anti-fongique par ambisome® et caspofungine®) est proposé. La baisse visuelle se bilatéralise 4 jours plus tard. Au dernier suivi à 10 jours, l’acuité visuelle était évaluée à l’absence de perception lumineuse sur les deux yeux et le fond d’œil retrouvait une pâleur papillaire bilatérale débutante.

La neuropathie optique infiltrative peut être de diagnostic difficile. Chez le sujet âgé, l’atteinte aspergillaire peut produire des symptômes mimant une artérite giganto-cellulaire, pouvant retarder le diagnostic. Dans ce cas, la présentation est atypique car elle concerne un patient considéré comme immunocompétent bien qu’âgé et diabétique. On peut également questionner le rôle des corticoïdes administrés initialement : ces molécules ayant une action sur les polynucléaires neutrophiles, il est possible qu’ils aient induits une immunodépression temporaire suffisante pour que l’aspergillose devienne invasive. Le pronostic visuel et vital de cette affection est sombre. Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable aussi bien sur le plan diagnostique, que thérapeutique.

Les neuropathies optiques infiltratives sont un disgnostic différentiel de l'artérite à cellules géantes