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Baisse d'acuité visuelle tardive après LASIK hypermétropique

Environ 75000 procédures LASIK sont réalisées par an en France chez l'hypermétrope non presbyte. Chez ces patients, la réfraction cible est difficile à évaluer et la régression est plus fréquente. Par ailleurs, la littérature nous renseigne peu sur les complications anatomiques, à l'inverse du LASIK du myope.

Il s'agit d'un patient de 30 ans qui consulte pour une chirurgie réfractive (ES de l'OD = +5.5D, ES de l'OG = +5D). Le reste de l'examen clinique est sans particularité. La topographie cornéenne retrouve une kératométrie maximale de 45D, un astigmatisme cornéen oblique avec une discrète perte de l'énantiomorphisme et une pachymétrie minimale de 540 microns. Il bénéficie d'un LASIK bilatéral aberroguidé et l'examen à 1 mois retrouve une MAV sans correction de 9/10 (seules données que nous possédons) et est satisfait de sa chirurgie.

Le patient consulte 4 années plus tard pour une baisse bilatérale et progressive depuis 6 mois de son acuité visuelle, mesurée à 6/10 à l'OD (ES = +1.5D) et 5/10 à l'OG (ES = +3.25D) avec correction. L'examen retrouve aux 2 yeux un anneau ferrique épithélial d'un diamètre de 6mm et des cicatrices stromales profondes. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. La topographie cornéenne retrouve aux 2 yeux une kératométrie maximale proche de 50D, une hyper-élévation cornéenne antérieure de 20 microns, un décentrement du point le plus fin à plus de 1mm du centre de la cornée, une pachymétrie la plus fine proche de 500 microns mais pas d'hyper-élévation cornéenne postérieure. Trois mois plus tard on observe une majoration de la baisse de l'acuité visuelle aux 2 yeux et les cartes différentielles de kératométrie axiale retrouvent une augmentation des rayons de courbure cornéens antérieurs de +1D mais sans hyper-élévation cornéenne postérieure.

Dans ce contexte de baisse de l'acuité visuelle bilatérale et progressive post-LASIK associée à une protrusion cornéenne centrale évolutive, nous évoquons l'ectasie cornéenne post-opératoire. Cependant le patient ne présentait aucun des facteurs de risque avec un score de Randleman à 0, les kératectasies surviennent généralement dans l’année de la chirurgie et seulement 2 cas ont été rapportés dans la littérature concernant le LASIK hypermétropique. Le premier cas ne présentait aucun facteur de risque d'ectasie et le second était porteur d'une dégénérescence marginale pellucide. Le 2e diagnostic le plus probable est l'excès de cambrure de la surface cornéenne. En effet, il existerait un amincissement cornéen significatif et persistant en regard de la zone de traitement, pouvant être responsable d'une fragilisation locale des lamelles de collagène et donc d'une protrusion excessive de la surface cornéenne centrale. Par ailleurs, la littérature rapporte le cas d'une patiente ayant développé un bombement bilatéral et isolé de la surface cornéenne après 3 LASIK hypermétropiques aux 2 yeux suivis d’une procédure INTRACOR bilatérale pour chirurgie de sa presbytie.

Du fait du profil d’ablation différent chez l’hypermétrope et le myope, il est possible que les cas exceptionnels d’ectasie cornéenne post-LASIK hypermétropique possèdent des signes topographiques différents, avec notamment un retard voire une absence d’hyper-élévation cornéenne postérieure car l’absence de photoablation centrale fragiliserait moins la cornée centrale. L’hyperprolaticité cornéenne majeure avec désorganisation architecturale cornéenne est un autre diagnostic probable dans ce contexte clinique.