Le but de ce cas est de mettre en évidence l'augmentation d'incidence des rétinites à CMV sous Abatacept. immunosupresseur utilisé en greffe rénale pour sa faible néphrotoxicité.
Name
Belatacept et rétinites à CMV, à propos d'un cas
Name
Belatacept et rétinites à CMV, à propos d'un cas
Orateurs :
Auteurs :
Dr Paul-Louis MEURISSE
Résumé
But
Observation
Nous rapportons le cas d'un patient présentant une rétinite à CMV avec complications vasculaires rétiniennes à distance du foyer infectieux développée sous Abatacept.
Cas clinique
Un homme de soixante-quatre ans sous Belatacept, pour transplantation rénale en 2013, se plaint d’une baisse de l'acuité visuelle progressive indolore de l'oeil droit depuis un an.
L'examen retrouve une acuité visuelle à 6,3/10.
Le fond d'oeil montre un foyer infectieux en temporo-maculaire supérieur associé à des hémorragies rétiniennes ainsi qu'à des foyers de vascularites rétiniennes à distance du foyer.
L'OCT met en évidence un œdème maculaire ischémique avec une hyperreflectivité en bande de la couche nucléaire interne.
L'OCT-A identifie une maculopathie aiguë paracentrale (Paracentral Acute Middle Maculopathy : PAMM) au niveau du foyer infectieux avec une diminution du lit capillaire profond paramaculaire temporal.
Enfin, l'angiographie à la fluorescéine révèle la présence de zones de non-perfusion vasculaire à distance du foyer infectieux.
Le diagnostic de rétinite à CMV est confirmé par la ponction de chambre antérieure qui retrouve une PCR CMV fortement positive.
Un traitement anti-infectieux intensif par ganciclovir intra-veineux et intra-vitréen est entrepris en urgence, ainsi que du laser argon sur les zones d'ischémie rétinienne.
Le patient retrouve, à neuf mois du début du traitement, une acuité visuelle à 10/10. Le foyer infectieux ainsi que les hémorragies ont disparu. La charge virale est négative.
Discussion
Le Belatacept est un immunossupresseur bloquant la costimulation des lymphocytes T via CD28 ayant l’autorisation de mise sur le marché depuis 2011 et le remboursement depuis juillet 2020 dans les préventions de rejet de greffe.
Ce cas met en évidence un effet secondaire important du belatacept : l'augmentation des infections à CMV représentant 42% des infections opportunistes sous cet immunosupresseur. En 2020, 3 premiers cas de rétinite sévères à CMV sous belatacept ont été rapportés. Les auteurs, concluant à une possible augmentation de cette complication, ont suggéré une information particulière des patients sous belatacept sur les symptômes et signes de rétinites à CMV et ont discuté d’une surveillance plus rapprochée des virémies à CMV.
D'autre part, les rétinites à CMV, outre les PAMM, peuvent être responsables d'occlusions vasculaires rétiniennes sévères et parfois localisées à distance du foyer infectieux. Celles-ci sont plus fréquentes dans les uvéites infectieuses que non infectieuses.
Conclusion
En conclusion, le belatacept est pourvoyeur de rétinites à CMV sévères dont les complications vasculaires peuvent se localiser à distance du foyer infectieux. Le traitement anti-infectieux et la prise en charge des complications vasculaires doivent être intensifs et réalisés en urgence.