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Cas d'un hématome sous rétinien sous Apixaban

L’Apixaban est un inhibiteur du facteur Xa de la famille des Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO). Ils trouvent leur place dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou emboliques systémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et offrent une alternative efficace et sûre aux anticoagulants traditionnels avec une diminution des évènements hémorragiques et de la mortalité. Les complications oculaires hémorragiques sous anticoagulant sont rares mais décrites et peuvent menacer le pronostic visuel.

Nous rapportons le cas d'une complication hémorragique rétinienne chez un patient traité par Apixaban pour une fibrilation auriculaire.

Il s'agit d'un patient de 68 ans ayant présenté une baisse d’acuité visuelle brutale unilatérale droite, des myodesopsies et une vision kaléidoscopique. L’acuité visuelle était à 8/10ème P2 aux deux yeux. L’examen du segment antérieur montrait une cataracte cortico-nucléaire bilatérale. Le fond d’œil retrouvait un hématome périphérique circonférentiel sous rétinien majeur en inféro-temporal de l’œil droit. Après élimination d’autres étiologies, cet hématome spontané avait été imputé à une complication hémorragique sous anticoagulant oral. L’Apixaban avait été suspendu en accord avec son cardiologue. Nous avions observé une résorption spontanée de l’hématome partielle à 3 mois et complète à 6 mois sans intervention chirurgicale et sans récidive hémorragique.

Plusieurs études suggèrent une réduction du risque hémorragique oculaire avec les NACO comparé à un anticoagulant traditionnel. Dans la cohorte rétrospective d’Uyhazi et al, une analyse multivariée a révélé une réduction de 25 % du risque de complications hémorragiques sous NACO comparé à la Warfarine à  1 an. Ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans la méta-analyse de Sun et al, de plus leur analyse en sous groupe a montré qu’il n’y a pas de différence significative entre le type de NACO et que l’indication de l’anticoagulation soit pour une fibrillation auriculaire ou pour une pathologie thromboembolique veineuse. Concernant la prise en charge de ces complications, elle est à adapter selon l'impact sur le pronostic visuel. Une série de cas a décrit dans deux cas sur six seulement une suspension du traitement par NACO et seuls les cas d’hémorragie sous-rétinienne maculaire et intra-vitréenne récidivante ont nécessité un geste chirurgical par vitrectomie. Pour l’heure, il n’existe aucune recommandation concernant l’arrêt du traitement anticoagulant en cas de complication hémorragique ou en péri-opératoire d’une chirurgie oculaire notamment vitréo-rétinienne.

Les NACO semblent réduire le risque de complication hémorragique oculaire comparé à un anticoagulant traditionnel. En cas d'hémorragie maculaire ou intra vitréenne persistante avec baisse d’acuité visuelle, un geste chirurgical est majoritairement requis contrairement aux localisations périphériques où une surveillance simple est suffisante. Une complication hémorragique oculaire quelle qu’elle soit ne contre–indique pas la poursuite du traitement anticoagulant même dans le cas où une chirurgie est indiquée. Le maintien du traitement reste préférable au vu du risque d’évènement cardiovasculaire grave auquel le patient s'expose en cas d’arrêt. Si sa suspension s’avère nécessaire en cas d’échec d’un traitement chirurgical ou de récidives multiples, il est impératif  d’en discuter avec le spécialiste prescripteur et de bien évaluer la balance bénéfice-risque pour le patient.